唐李瑩 陳炳 張?jiān)?朱莉莉 章如意

(溫州市中醫(yī)院康復(fù)二科，浙江 溫州 325005)

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管病等的發(fā)病率不斷升高，腦卒中的發(fā)生率也越來(lái)越高。吞咽功能是人體生存的基本功能之一，吞咽功能的生理過(guò)程包括四個(gè)環(huán)節(jié)(口腔準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、口腔環(huán)節(jié)、咽環(huán)節(jié)、食管環(huán)節(jié))，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可引起吞咽困難〔1〕。進(jìn)展性神經(jīng)病、突發(fā)神經(jīng)損害、頭頸部腫瘤等多種內(nèi)科疾病均可引起吞咽困難，腦卒中是吞咽困難的最常見原因。隨著腦卒中發(fā)生率的升高腦卒中后吞咽困難的患者也相應(yīng)增加；腦卒中可造成營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)，因此早期診斷和有效治療腦卒中后吞咽困難具有重要意義〔2〕。腦卒中后吞咽困難藥物治療效果欠佳，電刺激對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的恢復(fù)有一定效果〔3,4〕。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善吞咽功能障礙〔5〕。本文對(duì)老年腦卒中患者在電刺激的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察其治療效果及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇溫州市中醫(yī)院康復(fù)科2015年1月至2016年12月老年腦卒中吞咽功能障礙患者200例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組，每組100例。對(duì)照組年齡(76.13±3.15)歲，男62例，女38例；康復(fù)訓(xùn)練組年齡(75.93±3.24)歲，男56例，女44例?？祻?fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上，病程2 w以上，年齡70歲以上，認(rèn)知功能正常，可配合康復(fù)訓(xùn)練治療，資料完整，均完成正規(guī)康復(fù)治療，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：真性延髓麻痹等其他原因?qū)е峦萄使δ苷系K者，心臟起搏器者，氣管切開者，嚴(yán)重心肝腎等臟器功能異常者，不能耐受吞咽康復(fù)訓(xùn)練者，中途退出者，接受其他吞咽功能障礙治療者，惡性腫瘤者，有吞咽功能障礙病史者，意識(shí)模糊者。

1.3研究方法 對(duì)照組在常規(guī)藥物治療腦卒中吞咽功能障礙的基礎(chǔ)上給予吞咽電刺激治療。吞咽電刺激治療：采用低頻電Vitalstim吞咽治療儀(美國(guó)Chattanooga公司生產(chǎn))進(jìn)行電刺激治療，治療參數(shù)為波寬700 ms，雙向方波，波幅0～25 mA，固定頻率為30～80 Hz；治療方法：將治療儀通道1的A電極放在舌骨上方，B電極放置在甲狀軟骨上切跡上方，治療儀的通道2電極C和電極D按照電極A和電極B等距垂直排列，電極放置好后打開電源，刺激強(qiáng)度以病人能夠忍受的最大刺激為準(zhǔn)。每天1次，每次30 min，共4 w。

康復(fù)訓(xùn)練組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，具體方法為：①唇部訓(xùn)練：說(shuō)“嗯”、“烏”、“衣”、“烏”；雙唇緊壓壓舌板5 s，放松；雙唇緊壓壓舌板，拉出壓舌板；嘴唇兩側(cè)放壓舌板，用力夾緊，拉出；壓舌板橫放雙唇之間，夾緊，壓舌板加阻力25 s，放松；說(shuō)“b”、“p”輔音。上述動(dòng)作每次訓(xùn)練各5～10次。②下頜和面頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：口張至最大5 s，放松；下頜向左右移動(dòng)5 s，放松；張大口說(shuō)“呀”然后快速合上；嘴唇緊閉鼓腮5 s，放松；舌、軟腭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：伸出舌頭5 s，縮回；舌尖舔嘴唇一周；舌貼近硬腭5 s，放松；舌尖抬至門牙背面5 s，放松；舌尖伸向左唇角5 s，再伸向右唇角5 s，放松；伸出舌頭，壓舌板壓住舌尖，舌尖抗阻力5 s，放松；舌尖伸向左唇角抗阻壓舌板5 s，放松；舌尖伸向右唇角抗阻壓舌板5 s，放松。上述動(dòng)作每次訓(xùn)練各5～10次。③患者取坐位或仰臥30°，頭部向前傾20°，將適量溫水和增稠劑一起攪拌，取4 ml左右進(jìn)行主動(dòng)攝食訓(xùn)練，后酌情加量。每天訓(xùn)練1次，每次30 min，共4 w。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1療效判斷〔6〕訓(xùn)練4 w后進(jìn)行療效判斷：吞咽功能障礙癥狀消失，飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)為痊愈；吞咽功能障礙明顯改善，飲水實(shí)驗(yàn)提高2級(jí)為顯效；吞咽功能障礙改善，飲水實(shí)驗(yàn)提高1級(jí)為有效；吞咽功能障礙無(wú)改善或加重為無(wú)效?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4.2洼田氏飲水試驗(yàn)〔7〕訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 w后進(jìn)行洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)：給患者30 ml溫開水，患者取坐位，觀察患者飲水時(shí)間和飲水過(guò)程中嗆咳情況。洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)分為5個(gè)等級(jí)：患者順利1次性吞下30 ml溫開水并無(wú)嗆咳情況發(fā)生為Ⅰ級(jí)；飲水時(shí)間超過(guò)5 s，或分2次及以上無(wú)嗆咳吞下為Ⅱ級(jí)；可以1次吞下溫開水，但有嗆咳發(fā)生為Ⅲ級(jí)；分兩次及以上吞下，并且有嗆咳發(fā)生為Ⅳ級(jí)；不能全部吞下，頻繁嗆咳為Ⅴ級(jí)。

1.4.3吞咽功能評(píng)價(jià) 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)〔8〕進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)：該量表包括3部分，第1部分包括對(duì)患者的意識(shí)、唇閉合控制、頭和軀干控制、呼吸方式、軟腭運(yùn)動(dòng)、后功能、咽反射、自主咳嗽等整體評(píng)價(jià)，共8～23分；第2部分讓患者飲水5 ml，重復(fù)3次，觀察飲水時(shí)口角流水情況，吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、哮鳴及喉功能情況，共5～11分；第2部分如果2次及以上吞咽正常則進(jìn)行第3部分評(píng)估：患者飲水60 ml，觀察飲水及吞咽情況，共5～12分。3部分總分18～46分，分值越高吞咽功能越差。

1.4.4生活質(zhì)量評(píng)分 采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表〔9〕評(píng)價(jià)患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 w后生活質(zhì)量，該量表包括心理和生理兩大方面，心理包括社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)4個(gè)小方面，生理包括軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康4個(gè)小方面。分值越高患者生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組明顯療效比較 康復(fù)訓(xùn)練組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=18.106，P=0.000)，總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=17.786,P=0.000)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=100〕

與康復(fù)訓(xùn)練組比較：1)P<0.05

2.2兩組訓(xùn)練前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 訓(xùn)練前，康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均明顯低于訓(xùn)練前(P<0.05)，康復(fù)訓(xùn)練組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(n,n=100)

與訓(xùn)練前比較：1)P<0.05,表4同

2.3兩組訓(xùn)練前后SSA評(píng)分比較 訓(xùn)練前，康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組SSA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，兩組SSA評(píng)分均明顯低于訓(xùn)練前(P<0.05)，康復(fù)訓(xùn)練組吞咽功能障礙患者SSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后SSA評(píng)分比較分,n=100)

2.4兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 訓(xùn)練前，康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評(píng)分均明顯高于訓(xùn)練前(P<0.05)，康復(fù)訓(xùn)練組社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分,n=100)

3 討 論

腦卒中為腦血管疾病的一種，其特征為局部腦組織急性、持久性或短暫性損傷和傷害；腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率均比較高，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅〔10〕。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中的死亡率明顯降低，但多數(shù)患者存在后遺癥，對(duì)社會(huì)、家庭及患者自身生活造成嚴(yán)重影響〔11〕。吞咽困難是腦卒中患者常見的表現(xiàn)，并發(fā)肺部感染的概率明顯高于吞咽功能正常患者〔12〕。由于吞咽困難可引起營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等不良后果，因此對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行有效的治療可有效恢復(fù)吞咽功能，有效降低致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短恢復(fù)時(shí)間〔13〕。

電刺激對(duì)吞咽困難具有一定的治療作用〔14〕，如金俏等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激療法可提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能；何歡等〔16〕研究認(rèn)為傳統(tǒng)的吞咽障礙干預(yù)方法療效有限，經(jīng)顱直流電刺激對(duì)卒中后吞咽障礙具有治療作用；田甜等〔17〕研究認(rèn)為低頻電刺激吞咽訓(xùn)練儀對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果較好。本研究結(jié)果表明老年腦卒中后吞咽功能障礙患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予電刺激治療可有效改善患者的吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，吞咽功能訓(xùn)練可改善吞咽困難患者的吞咽功能〔18〕。吞咽功能訓(xùn)練可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)功能，提升吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)吞咽反射的靈敏性，抑制異常反射，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，激活不活躍的突觸，開辟新的傳導(dǎo)通路，對(duì)殘留部分的功能進(jìn)行重建，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)體統(tǒng)的可塑性，提高吞咽能力〔19,20〕。本文結(jié)果表明在電刺激的基礎(chǔ)上給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果更佳，可以更有效地改善患者的吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。電刺激的基礎(chǔ)上給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練的療效更顯著的機(jī)制可能為：吞咽功能電刺激可強(qiáng)化Ⅱ型吞咽肌纖維募集；吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練主要強(qiáng)化Ⅰ型吞咽肌纖維募集，兩種方法結(jié)合可以相互補(bǔ)充，提高吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。