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        吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量的影響

        2019-05-10 04:59:04唐李瑩陳炳張?jiān)?/span>朱莉莉章如意
        中國(guó)老年學(xué)雜志 2019年9期
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        唐李瑩 陳炳 張?jiān)?朱莉莉 章如意

        (溫州市中醫(yī)院康復(fù)二科,浙江 溫州 325005)

        隨著我國(guó)人民生活水平的提高,糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管病等的發(fā)病率不斷升高,腦卒中的發(fā)生率也越來(lái)越高。吞咽功能是人體生存的基本功能之一,吞咽功能的生理過(guò)程包括四個(gè)環(huán)節(jié)(口腔準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、口腔環(huán)節(jié)、咽環(huán)節(jié)、食管環(huán)節(jié)),其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可引起吞咽困難〔1〕。進(jìn)展性神經(jīng)病、突發(fā)神經(jīng)損害、頭頸部腫瘤等多種內(nèi)科疾病均可引起吞咽困難,腦卒中是吞咽困難的最常見原因。隨著腦卒中發(fā)生率的升高腦卒中后吞咽困難的患者也相應(yīng)增加;腦卒中可造成營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等多種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù),因此早期診斷和有效治療腦卒中后吞咽困難具有重要意義〔2〕。腦卒中后吞咽困難藥物治療效果欠佳,電刺激對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的恢復(fù)有一定效果〔3,4〕。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善吞咽功能障礙〔5〕。本文對(duì)老年腦卒中患者在電刺激的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練,觀察其治療效果及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料 選擇溫州市中醫(yī)院康復(fù)科2015年1月至2016年12月老年腦卒中吞咽功能障礙患者200例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組,每組100例。對(duì)照組年齡(76.13±3.15)歲,男62例,女38例;康復(fù)訓(xùn)練組年齡(75.93±3.24)歲,男56例,女44例??祻?fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組年齡和性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)病,洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上,病程2 w以上,年齡70歲以上,認(rèn)知功能正常,可配合康復(fù)訓(xùn)練治療,資料完整,均完成正規(guī)康復(fù)治療,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):真性延髓麻痹等其他原因?qū)е峦萄使δ苷系K者,心臟起搏器者,氣管切開者,嚴(yán)重心肝腎等臟器功能異常者,不能耐受吞咽康復(fù)訓(xùn)練者,中途退出者,接受其他吞咽功能障礙治療者,惡性腫瘤者,有吞咽功能障礙病史者,意識(shí)模糊者。

        1.3研究方法 對(duì)照組在常規(guī)藥物治療腦卒中吞咽功能障礙的基礎(chǔ)上給予吞咽電刺激治療。吞咽電刺激治療:采用低頻電Vitalstim吞咽治療儀(美國(guó)Chattanooga公司生產(chǎn))進(jìn)行電刺激治療,治療參數(shù)為波寬700 ms,雙向方波,波幅0~25 mA,固定頻率為30~80 Hz;治療方法:將治療儀通道1的A電極放在舌骨上方,B電極放置在甲狀軟骨上切跡上方,治療儀的通道2電極C和電極D按照電極A和電極B等距垂直排列,電極放置好后打開電源,刺激強(qiáng)度以病人能夠忍受的最大刺激為準(zhǔn)。每天1次,每次30 min,共4 w。

        康復(fù)訓(xùn)練組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,具體方法為:①唇部訓(xùn)練:說(shuō)“嗯”、“烏”、“衣”、“烏”;雙唇緊壓壓舌板5 s,放松;雙唇緊壓壓舌板,拉出壓舌板;嘴唇兩側(cè)放壓舌板,用力夾緊,拉出;壓舌板橫放雙唇之間,夾緊,壓舌板加阻力25 s,放松;說(shuō)“b”、“p”輔音。上述動(dòng)作每次訓(xùn)練各5~10次。②下頜和面頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:口張至最大5 s,放松;下頜向左右移動(dòng)5 s,放松;張大口說(shuō)“呀”然后快速合上;嘴唇緊閉鼓腮5 s,放松;舌、軟腭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:伸出舌頭5 s,縮回;舌尖舔嘴唇一周;舌貼近硬腭5 s,放松;舌尖抬至門牙背面5 s,放松;舌尖伸向左唇角5 s,再伸向右唇角5 s,放松;伸出舌頭,壓舌板壓住舌尖,舌尖抗阻力5 s,放松;舌尖伸向左唇角抗阻壓舌板5 s,放松;舌尖伸向右唇角抗阻壓舌板5 s,放松。上述動(dòng)作每次訓(xùn)練各5~10次。③患者取坐位或仰臥30°,頭部向前傾20°,將適量溫水和增稠劑一起攪拌,取4 ml左右進(jìn)行主動(dòng)攝食訓(xùn)練,后酌情加量。每天訓(xùn)練1次,每次30 min,共4 w。

        1.4觀察指標(biāo)

        1.4.1療效判斷〔6〕訓(xùn)練4 w后進(jìn)行療效判斷:吞咽功能障礙癥狀消失,飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)為痊愈;吞咽功能障礙明顯改善,飲水實(shí)驗(yàn)提高2級(jí)為顯效;吞咽功能障礙改善,飲水實(shí)驗(yàn)提高1級(jí)為有效;吞咽功能障礙無(wú)改善或加重為無(wú)效??傆行?痊愈+顯效+有效。

        1.4.2洼田氏飲水試驗(yàn)〔7〕訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 w后進(jìn)行洼田氏飲水實(shí)驗(yàn):給患者30 ml溫開水,患者取坐位,觀察患者飲水時(shí)間和飲水過(guò)程中嗆咳情況。洼田氏飲水實(shí)驗(yàn)分為5個(gè)等級(jí):患者順利1次性吞下30 ml溫開水并無(wú)嗆咳情況發(fā)生為Ⅰ級(jí);飲水時(shí)間超過(guò)5 s,或分2次及以上無(wú)嗆咳吞下為Ⅱ級(jí);可以1次吞下溫開水,但有嗆咳發(fā)生為Ⅲ級(jí);分兩次及以上吞下,并且有嗆咳發(fā)生為Ⅳ級(jí);不能全部吞下,頻繁嗆咳為Ⅴ級(jí)。

        1.4.3吞咽功能評(píng)價(jià) 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)〔8〕進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià):該量表包括3部分,第1部分包括對(duì)患者的意識(shí)、唇閉合控制、頭和軀干控制、呼吸方式、軟腭運(yùn)動(dòng)、后功能、咽反射、自主咳嗽等整體評(píng)價(jià),共8~23分;第2部分讓患者飲水5 ml,重復(fù)3次,觀察飲水時(shí)口角流水情況,吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、哮鳴及喉功能情況,共5~11分;第2部分如果2次及以上吞咽正常則進(jìn)行第3部分評(píng)估:患者飲水60 ml,觀察飲水及吞咽情況,共5~12分。3部分總分18~46分,分值越高吞咽功能越差。

        1.4.4生活質(zhì)量評(píng)分 采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表〔9〕評(píng)價(jià)患者訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 w后生活質(zhì)量,該量表包括心理和生理兩大方面,心理包括社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)4個(gè)小方面,生理包括軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康4個(gè)小方面。分值越高患者生活質(zhì)量越好。

        1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

        2 結(jié) 果

        2.1兩組明顯療效比較 康復(fù)訓(xùn)練組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=18.106,P=0.000),總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=17.786,P=0.000)。見表1。

        表1 兩組療效比較〔n(%),n=100〕

        與康復(fù)訓(xùn)練組比較:1)P<0.05

        2.2兩組訓(xùn)練前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 訓(xùn)練前,康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練后,兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均明顯低于訓(xùn)練前(P<0.05),康復(fù)訓(xùn)練組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組訓(xùn)練前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(n,n=100)

        與訓(xùn)練前比較:1)P<0.05,表4同

        2.3兩組訓(xùn)練前后SSA評(píng)分比較 訓(xùn)練前,康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組SSA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練后,兩組SSA評(píng)分均明顯低于訓(xùn)練前(P<0.05),康復(fù)訓(xùn)練組吞咽功能障礙患者SSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組訓(xùn)練前后SSA評(píng)分比較分,n=100)

        2.4兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 訓(xùn)練前,康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練后,康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評(píng)分均明顯高于訓(xùn)練前(P<0.05),康復(fù)訓(xùn)練組社會(huì)功能、情感智能、精神健康、活動(dòng)、軀體疼痛、生理功能、生理智能和總體健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分,n=100)

        3 討 論

        腦卒中為腦血管疾病的一種,其特征為局部腦組織急性、持久性或短暫性損傷和傷害;腦卒中發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率均比較高,對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅〔10〕。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,腦卒中的死亡率明顯降低,但多數(shù)患者存在后遺癥,對(duì)社會(huì)、家庭及患者自身生活造成嚴(yán)重影響〔11〕。吞咽困難是腦卒中患者常見的表現(xiàn),并發(fā)肺部感染的概率明顯高于吞咽功能正常患者〔12〕。由于吞咽困難可引起營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等不良后果,因此對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行有效的治療可有效恢復(fù)吞咽功能,有效降低致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生,縮短恢復(fù)時(shí)間〔13〕。

        電刺激對(duì)吞咽困難具有一定的治療作用〔14〕,如金俏等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激療法可提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能;何歡等〔16〕研究認(rèn)為傳統(tǒng)的吞咽障礙干預(yù)方法療效有限,經(jīng)顱直流電刺激對(duì)卒中后吞咽障礙具有治療作用;田甜等〔17〕研究認(rèn)為低頻電刺激吞咽訓(xùn)練儀對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果較好。本研究結(jié)果表明老年腦卒中后吞咽功能障礙患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予電刺激治療可有效改善患者的吞咽功能,提高患者生活質(zhì)量。

        隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,吞咽功能訓(xùn)練可改善吞咽困難患者的吞咽功能〔18〕。吞咽功能訓(xùn)練可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)功能,提升吞咽相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)吞咽反射的靈敏性,抑制異常反射,提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,激活不活躍的突觸,開辟新的傳導(dǎo)通路,對(duì)殘留部分的功能進(jìn)行重建,從而促進(jìn)中樞神經(jīng)體統(tǒng)的可塑性,提高吞咽能力〔19,20〕。本文結(jié)果表明在電刺激的基礎(chǔ)上給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后吞咽功能障礙的治療效果更佳,可以更有效地改善患者的吞咽功能,提高患者生活質(zhì)量。電刺激的基礎(chǔ)上給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練的療效更顯著的機(jī)制可能為:吞咽功能電刺激可強(qiáng)化Ⅱ型吞咽肌纖維募集;吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練主要強(qiáng)化Ⅰ型吞咽肌纖維募集,兩種方法結(jié)合可以相互補(bǔ)充,提高吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

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