朱云波 李佳佳 劉偉 邱海鵬 曹星華 朱江 竇志杰 高燕軍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德 067000)

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，臨床上多采用超早期重組組織型纖維酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行治療，但是有學(xué)者指出，對于急性腦梗死患者rt-PA治效果與溶栓時間具有密切相關(guān)性〔1〕。發(fā)現(xiàn)影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素，可為患者治療及預(yù)后提供指導(dǎo)。腦梗死患者體內(nèi)血清膽紅素和尿酸具有抗氧化作用，研究指出，Beclin-1蛋白是一種自噬調(diào)控基因，在腦組織缺血再灌注損傷中細(xì)胞凋亡存在調(diào)控作用〔2〕，都可能參與了患者腦組織受損的發(fā)病機(jī)制。本文主要研究影響急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的相關(guān)因素，并對影響患者預(yù)后的相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1研究對象 分析2016年1月至2017年1月78例在河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，采用治療24 h后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分減少情況作為早期療效評價標(biāo)準(zhǔn)，觀察組(有效組，治療前后NIHSS評分減少≥4分)34例。對照組(無效組，治療前后NIHSS減少<4分)44例。兩組患者入院時均以急性腦梗死收治，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)影像學(xué)檢查確診，入院后有明顯神經(jīng)功能障礙，靜脈溶栓治療前NIHSS評分均在4分以上。排除患有腦出血、神經(jīng)功能疾病(癲癇、精神病)、既往頭部外傷及手術(shù)史、凝血功能障礙、肝腎功能不全、顱內(nèi)腫瘤、心臟疾病的患者。

1.2檢測方法 按照起病時間的不同選擇不同靜脈溶栓藥物對患者進(jìn)行治療，其中起病時間短于4.5 h患者給予rt-PA進(jìn)行治療(德國Boehringer Ingelheim Pharma公司生產(chǎn)，注冊證號：S20110051，規(guī)格：20 mg/支)，根據(jù)患者體重進(jìn)行劑量選擇(0.9 mg/kg)，劑量上限不超過90 mg，10% rt-PA藥物采用靜脈推注，后90%藥物采用靜脈滴注，滴注時間控制在1 h以內(nèi)。起病時間在4.5～6.0 h的患者給予尿激酶(UK，山西普德藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H14021653，規(guī)格：50萬IU/支)靜脈滴注(150萬IU)，滴注時間控制在30 min內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo) 分別對兩組患者治療前后NIHSS評分進(jìn)行評價，采用自動生化儀分別檢測兩組患者血清總膽紅素、尿酸水平，血清Beclin-1蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法進(jìn)行測量，試劑盒由美國R&D公司生產(chǎn)。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平采用免疫放射比濁法進(jìn)行測定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Logistic逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、治療前纖維蛋白原水平、高血壓史、糖尿病史及吸煙史資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前LDL-C水平、既往腦卒中史、心房顫動發(fā)生率比較上，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組早期溶栓治療情況及治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 兩組發(fā)病至溶栓時間、治療前后NIHSS評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.001)。兩組溶栓藥物類型比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后NIHSS評分較治療前明顯下降(P<0.001)，治療前后對照組NIHSS評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組一般臨床基線資料比較(n)

表2 兩組早期溶栓治療情況及治療前后NIHSS評分比較(n)

與治療前比較：1)P<0.05

2.3影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果多因素分析 采用Logistic逐步回歸分析急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果影響因素，將高齡、心房顫動、治療前LDL-C、發(fā)病至溶栓時間、治療前NIHSS評分作為自變量，早期靜脈溶栓效果作為因變量，急性腦梗死患者治療前出現(xiàn)心房顫動、LDL-C異常升高、發(fā)病至溶栓時間>3 h是影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果的顯著危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果影響因素Logistic分析

2.4血清總膽紅素、Beclin-1蛋白、尿酸、hs-CPR與患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)系 78例患者經(jīng)過靜脈溶栓治療后，11例發(fā)生死亡。其中死亡組血清Beclin-1蛋白、尿酸水平顯著高于存活組，hs-CPR水平顯著低于存活組(P<0.05)。兩組總膽紅素水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后結(jié)局患者血清總膽紅素、Beclin-1蛋白、尿酸、hs-CPR水平比較

3 討 論

腦梗死主要病理改變主要是局部腦組織發(fā)生缺血壞死，腦組織中局部血管可形成血栓，血管由于血栓阻塞導(dǎo)致血管內(nèi)狹窄，缺血腦組織可發(fā)生不可逆的損傷，梗死腦組織周圍常會出現(xiàn)缺血半暗帶〔3〕，如能早期改善患者腦組織血流的灌注就可以避免缺血半暗帶周圍受損的腦細(xì)胞發(fā)生軟化和壞死，對改善患者預(yù)后減輕患者神經(jīng)功能缺損具有重要臨床意義。

對于早期急性腦梗死患者治療采用靜脈溶栓治療效果已經(jīng)被臨床醫(yī)生接受〔4〕，在患者時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療可以有效改善患者腦組織周圍血流的灌注，疏通被堵塞的血管，減輕缺血半暗帶周圍腦細(xì)胞的損傷?，F(xiàn)如今對于靜脈溶栓時間窗的選擇臨床上尚未達(dá)成共識，有學(xué)者指出3 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療安全有效〔5〕，但是也有文獻(xiàn)指出，溶栓時間不應(yīng)拘泥于3 h內(nèi)，應(yīng)該具體病例具體分析，延長溶栓時間窗也能收到良好的、中度的療效，為患者預(yù)后良好提供幫助〔6〕。對于高齡重癥腦卒中患者采用3～4.5 h時間窗進(jìn)行靜脈溶栓治療也能收到良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生也較少〔7〕。

本研究結(jié)果提示腦梗死患者治療前LDL-C水平、心房顫動可能與靜脈溶栓治療效果存在關(guān)聯(lián)性。LDL-C是運(yùn)送人體內(nèi)內(nèi)源性膽固醇的主要載體，LDL-C水平升高會引起加快患者細(xì)胞血管動脈壁發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊的形成，LDL-C也可以被氧化，導(dǎo)致血管發(fā)生收縮進(jìn)一步加重梗死區(qū)血流灌注的減少〔8〕。發(fā)生心房顫動是腦卒中常見的病因之一，房顫的發(fā)生可導(dǎo)致動脈血管內(nèi)血栓大量脫落，誘發(fā)血管狹窄，采用靜脈溶栓進(jìn)行治療，可以有效溶解血栓，提高血管再通率〔9〕。時間窗的選擇和治療前后NIHSS評分也與靜脈溶栓治療效果有關(guān)，本文選擇患者中溶栓時間窗選擇在3 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，患者預(yù)后較好，治療前NIHSS評分越低，患者治療后預(yù)后也較好。靜脈溶栓治療可以有效改善患者療效及神經(jīng)功能，預(yù)后較好。

對于溶栓藥物一般臨床上采用一代或二代溶栓類藥物為主，其中一代藥物以UK和鏈激酶為代表，其中UK屬于非選擇性溶栓藥物，長效激活纖維酶原的作用，價格便宜且安全有效。二代溶栓藥物以rt-PA為主，rt-PA是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種絲氨酸蛋白酶，對血栓中的纖溶酶原特異性選擇，與一代溶栓藥相比，rt-PA具有纖維蛋白特異性，不會產(chǎn)生抗原性。有研究指出，rt-PA的使用對于腦梗死靜脈溶栓的治療臨床效果顯著，但是其具有使用劑量存在爭議〔10〕且價格不菲。本研究表明采用兩種靜脈溶栓藥物不會對早期腦梗死患者治療效果帶來影響。本研究結(jié)果提示心房顫動的發(fā)生，術(shù)前LDL-C異常升高，溶栓時間窗延長會降低急性腦梗死患者超早期靜脈溶栓治療效果，不利于患者的預(yù)后。

膽紅素具有抗氧化作用，對提高神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖的攝取具有重要的意義，可為腦細(xì)胞供能達(dá)到營養(yǎng)腦細(xì)胞的作用。尿酸也具有抗氧化的作用，可以清除機(jī)體內(nèi)多余的自由基，減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度〔11〕。血清Beclin-1蛋白存在于大多數(shù)哺乳動物體內(nèi)，參與自噬調(diào)控機(jī)制，當(dāng)發(fā)生氧化應(yīng)激、神經(jīng)毒反應(yīng)時都會激活機(jī)體發(fā)生自噬，此外Beclin-1基因還可以與死亡相關(guān)蛋白進(jìn)行結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞凋亡〔12〕。hs-CRP可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞發(fā)生病理性改變，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，是心腦血管疾病發(fā)生危險因素之一〔13〕。本研究結(jié)果提示急性腦梗死患者治療后死亡不良事件的發(fā)生可能與體內(nèi)Beclin-1蛋白、尿酸水平升高，hs-CPR水平下降有關(guān)，為患者預(yù)后情況的監(jiān)測指標(biāo)的選擇提供參考。