宋秀媛 韓雪梅 蘇莉 戴淑青

(青島市海慈醫(yī)療集團(青島市中醫(yī)院)，山東 青島 266000)

腦卒中后抑郁是指繼發(fā)于腦卒后，患者出現(xiàn)一系列以活動能力減退、情緒低落、思維功能退化等為主要特征的情感障礙，是腦卒中后常見且嚴重的并發(fā)癥〔1,2〕。抑郁不僅會降低患者對治療的依從性，同時還將阻礙并延緩其肢體功能的恢復，使患者生存質(zhì)量降低〔3〕。目前，國內(nèi)腦卒中后抑郁發(fā)病率為31.2%～63.1%，而多數(shù)研究只關(guān)注治療手段、中醫(yī)藥使用、護理模式等對患者肢體功能恢復的影響，忽視了患者負性情緒帶來的影響〔4,5〕。本研究旨在探討腦卒中后肢體功能恢復與抑郁程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取青島市中醫(yī)院2015年1月至2018年3月收治的120例腦卒中后抑郁患者作為觀察組，男67例，女53例；年齡48～75歲，平均(58.15±7.57)歲。抽取同期接受治療的100例未合并抑郁的腦卒中患者為對照組，男54例，女46例；年齡48～76歲，平均(58.24±7.61)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①符合《各類腦血管疾病診斷要點》〔6〕中的腦卒中診斷標準；②符合《中風病診斷與療效評定標準》〔7〕中的中風診斷標準；③腦卒中為初診；④臨床資料完整。

1.2.2排除標準 ①臨床資料不完整者；②伴嚴重臟器衰竭者；③既往有抑郁等心理疾病史者；④近4 w內(nèi)服用抗抑郁藥物治療者；⑤不符合腦卒中診斷標準者；⑥初中以下文化；⑦伴其他嚴重軀體性疾病。

1.3方法 抑郁與肢體功能的評估時間分別為治療前、治療1個療程后、治療全部結(jié)束后1 w(研究期間未對患者實施心理干預)。

1.3.1抑郁評定標準 使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔8〕進行評價，量表涵蓋認知障礙、體重變化、軀體化、遲緩、晝夜變化、絕望感、睡眠障礙7大因子，共24個條目，以5個等級計分，分別為0分：無，1分：輕度，2分：中度，3分：重度，4分：極重度，各項評分之和為量表評價總分，總分分值≥24分屬于嚴重抑郁，分值17～23分屬于中度抑郁，分值7～16分屬于輕度抑郁，分值<7分為無抑郁。

1.3.2肢體功能評估 采用簡易Fugl-Meyer(FMA)〔9〕法進行評價，該方法包含50項評估問題，檢測者根據(jù)受檢者情況評分：0分：無法完成；1分：完成部分；2分：順利完成。評估包括上肢肢體功能與下肢肢體功能，前者評估涵蓋33個問題，滿分為66分；后者涵蓋17個問題，總分34分。FMA總評分為上肢+下肢，即100分，分值越高提示肢體功能恢復情況越理想。

1.3.3中醫(yī)康復治療手段 ①醒腦開竅針刺療法：選取人中穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交作為主穴；尺澤穴、極泉穴、委中穴作為輔穴；先針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，實施直刺，進針3.33～5.00 cm(1.0～1.5寸)，手法為捻轉(zhuǎn)提插瀉法，時間為1 min；后針刺水溝，采用雀啄手法，直至眼球周圍有淚水或流淚為宜；后沿脛骨后緣針刺三陰交，針尖向后斜刺，與皮膚之間夾角約45°，進針深度為1.0～1.5寸，手法為提插補法，以患側(cè)下肢連續(xù)抽動至少3次為宜；后針刺尺澤穴，患者曲肘120°，直刺深度為1.0寸，采用提插瀉法，以患者手指及前臂連續(xù)抽動3次為宜。后指導患者取臥位并將患腿抬起取委中穴，采用提插瀉法進針1.0～1.5寸，以患肢下肢連續(xù)抽動3次為宜。1次/d，10 d為1個療程，每個療程間隔2 d，共治療3個療程。②艾灸治療：取百會穴、神庭穴、印堂穴、大椎穴、涌泉穴、風府穴，對于肝腎虧虛者可加腎俞、肝俞，肝氣郁結(jié)者可加期門；心脾虧虛者加脾俞、心俞。實施溫和灸法，每次根據(jù)患者情況選擇3～5個穴位，10 min/次，1次/d，10 d為1個療程，每個療程間隔2 d，連續(xù)治療3個療程。

1.4觀察指標 根據(jù)腦卒中后抑郁患者HAMD評分將其分為輕度、中度、重度抑郁組，治療前后評價各組HAMD評分、肢體功能情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差法(LSD法)，兩指標間的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中后合并抑郁情況 觀察組HAMD評分為(22.45±3.51)分，明顯高于對照組的(5.11±1.79)分；差異有統(tǒng)計學意義(t=44.776，P=0.000)。觀察組輕度抑郁25例(20.83%)，中度抑郁54例(45.00%)，重度抑郁41例(34.17%)。

2.2HAMD評分 治療前、治療1個療程后、治療結(jié)束后1 w，4組HAMD評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且以重度抑郁組HAMD評分最高，然后依次為中度、輕度組；組內(nèi)各時點HAMD評分無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 4組治療各時點HAMD評分比較分)

與對照組比較:1)P<0.05；與輕度組比較:2)P<0.05；與中度組比較:3)P<0.05；下表同

2.3FMA評分 治療前，重度抑郁組FAM評分最低，然后依次為中度組、輕度組、對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后各時點，4組FMA評分均較治療前明顯升高，除重度抑郁組外，其余組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組治療前后各時點FMA評分比較分)

2.4腦卒中患者FAM評分與HAMD評分的相關(guān)性 治療1個療程后、治療結(jié)束后1 w，腦卒中患者FAM評分與其HAMD評分均呈負相關(guān)(r=-0.641，-0.854，均P=0.000)。即腦卒中患者伴抑郁情況越嚴重，其康復治療后肢體功能恢復效果越差。

3 討 論

腦卒中后抑郁是一種腦卒中后常見情感障礙，屬于腦卒中并發(fā)癥之一〔10〕。目前，國內(nèi)外對腦卒中后抑郁的發(fā)病主要包括兩種學說，(一)原發(fā)性內(nèi)源性學說，即生物解剖機制，支持該學說的研究人員認為腦卒中后抑郁發(fā)生發(fā)展與大腦神經(jīng)生物學的損害有關(guān)，因腦卒中后患者腦干藍斑結(jié)構(gòu)向左側(cè)額葉與丘腦投射5-羥色胺能及去甲腎上腺素能神經(jīng)元的傳導通路被損害，故5-羥色胺及去甲腎上腺素含量減少，導致抑郁〔11,12〕。(二)反應機制學說，即社會心理機制，支持該學說的研究人員認為腦卒中后患者存在肢體功能、言語功能障礙，將改變其社會與家庭角色及地位，故使其產(chǎn)生絕望感、無力感與包袱感，從而發(fā)生抑郁〔13,14〕。

目前認為，多因素介導的社會心理機制與生物學機制均參與了腦卒中后抑郁的發(fā)病，意志消沉、興趣減少、情緒低落、對康復訓練無信心、對疾病治療缺乏積極性是其主要臨床表現(xiàn)，甚至有部分患者呈現(xiàn)出對康復治療與訓練的抵觸情緒，這些均是導致腦卒中后肢體功能恢復不理想的主要因素〔15～17〕。故筆者認為腦卒中后肢體功能恢復的好壞與患者抑郁程度有直接關(guān)系，但該假設目前并未有較多報道證實。本研究結(jié)果反映了腦卒中患者肢體功能障礙與抑郁程度相互推動。這可能是因為腦卒中后肢體功能障礙嚴重，使患者對生活失去信心，易產(chǎn)生消極、厭倦、恐懼等負性情緒，在對生活失去信心后，其功能康復治療的積極性將受到打擊，出現(xiàn)不配合、抵觸等情況，從而導致肢體功能恢復情況不佳，形成惡性循環(huán)，嚴重影響其生存質(zhì)量〔18,19〕。因此，腦卒中患者康復治療期間應密切關(guān)注其心理狀態(tài)變化，及時實施合理的心理干預，對提升患者康復治療積極性、增強其肢體功能恢復效果意義重大〔20〕。