李瓊 劉新

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腦卒中是一種由于腦部血管突然破裂或梗阻引起的嚴(yán)重的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)〔1，2〕，是中老年人常見急癥之一。相較于腦卒中后抑郁的高發(fā)病率，腦卒中后躁狂則是一種較少見的精神障礙疾病〔3～5〕。但由于躁狂患者具有攻擊性，可顯著降低老年患者治療依從性，進(jìn)而對患者本身及家屬造成極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔6～8〕。鑒于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，目前針對腦卒中后躁狂的研究主要集中在治療藥物的選擇及護(hù)理方法上，對腦卒中后躁狂的病因?qū)W研究很少，針對腦卒中后躁狂發(fā)病的分子機(jī)制也存在爭議〔6，9〕。本研究擬探討腦卒中后躁狂發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1資料 選取2016年1月至2017年1月于鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦卒中患者41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50歲；②根據(jù)中國急性腦卒中診療指南對患者進(jìn)行診斷，同時(shí)采用CT或磁共振成像(MRI)對腦卒中進(jìn)行確診；③發(fā)病2 w內(nèi)入院治療；④治療后意識清醒且無嚴(yán)重失語等嚴(yán)重不良后遺癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前患有躁狂、抑郁及癡呆的患者；②伴顱內(nèi)損傷、中樞系統(tǒng)感染等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③認(rèn)知功能障礙及智力低下的患者；④伴休克、惡性腫瘤等嚴(yán)重全身性疾病的患者。根據(jù)楊氏躁狂評分量表(YMRS)評分將患者分為腦卒中后躁狂組25例和腦卒中后非躁狂組21例。受試者家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1病情處理方法及一般臨床資料的采集 根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間，分別進(jìn)行CT平掃、CT血管造影(CTA)及CT灌注掃描(CTP)檢查以明確病變部位，隨后根據(jù)病情采用動靜脈溶栓治療、機(jī)械取栓或支架置入等多種手段，以期最大程度減少患者的腦損傷。詳細(xì)詢問患者的一般臨床資料，包括年齡、既往史、家族史等。

1.2.2血清學(xué)指標(biāo)檢測 抽取患者早晨空腹靜脈血20 ml，檢測血清肌酸激酶(CK)-BB、5-羥色胺(HT)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。CK-BB活性測定采用比色法，5-HT含量采用競爭酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測定，hs-CRP水平采用微粒子增強(qiáng)透射免疫分析法(超敏法)測定。

1.2.3躁狂程度評價(jià) 依據(jù)精神障礙診斷量表(DSMD)對腦卒中后是否發(fā)生躁狂予以診斷，分別由兩位醫(yī)師對患者精神狀況進(jìn)行評估以保證診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)腦卒中后患者表現(xiàn)為注意力不集中、語量增多、思維奔逸(語速快導(dǎo)致言語表達(dá)可能遠(yuǎn)跟不上思潮，出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)導(dǎo)致言語銜接不連貫)、自夸、不感疲勞而難以安靜或睡眠減少、不計(jì)后果的魯莽行為及性欲亢進(jìn)等癥狀1 w以上，或者時(shí)間短但情感異常以致必須住院治療的情況，即可認(rèn)定該患者出現(xiàn)躁狂。使用YMRS評分對躁狂的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，YMRS評分0～5分：正常；YMRS評分6～12分：輕度；YMRS評分13～19分：中度；YMRS評分20～29分：重度；YMRS評分≥30分：極重度。

1.2.4影像學(xué)評估老年腦卒中患者病情 根據(jù)患者入院后的MRI及CT檢查結(jié)果，定位腦部病變部位，確定腦卒中類型；分別統(tǒng)計(jì)病變部位(左右額葉、頂葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、小腦及腦干、單純左半球、雙側(cè)大腦半球、右側(cè)半球)對應(yīng)的患者人數(shù)。同時(shí)，根據(jù)MRI結(jié)果計(jì)算病灶數(shù)目。以上內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)均由該院經(jīng)過培訓(xùn)的影像科醫(yī)生完成，以保證其準(zhǔn)確性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗(yàn)(樣本量較少時(shí)采用Fisher精確概率法)或者單因素方差分析(One-way ANOVA)；采用多因素Logistic回歸分析影響腦卒中后躁狂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 腦卒中后躁狂組的年齡、男性比例及血清CK-BB、5-HT、hs-CRP含量明顯高于腦卒中后非狂躁組(P<0.05)；但是兩組個(gè)人、家庭精神病史及是否存在心腦血管疾病史無明顯差異(均P>0.05)。兩組腦卒中類型、腦卒中部位及病灶數(shù)目均有明顯差異(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料及腦卒中情況比較(n)

2.2影響腦卒中后躁狂發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中存在明顯差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、男性、腦梗死、右側(cè)發(fā)生腦卒中、病灶數(shù)目多及血清5-HT含量升高均為影響腦卒中后躁狂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 腦卒中后躁狂影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3病灶數(shù)量、5-HT水平與躁狂嚴(yán)重程度相關(guān)性 腦卒中后躁狂患者病灶數(shù)量與YMRS評分呈正相關(guān)(r=0.555，P=0.000)；5-HT含量與YMRS評分同樣呈正相關(guān)(r=0.304，P=0.004)。見圖1。

圖1 腦卒中后躁狂患者病灶數(shù)目、5-HT和YMRS評分的相關(guān)性

3 討 論

在精神障礙類并發(fā)癥中，腦卒中后躁狂雖然發(fā)生率較低，但會給家庭及社會帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。在國外的一項(xiàng)調(diào)查中，188例急性腦卒中病例中僅出現(xiàn)3例腦卒中后躁狂，發(fā)生率在1.59%〔9〕。本研究也發(fā)現(xiàn)本地區(qū)腦卒中后躁狂發(fā)病率不高。但即便躁狂的發(fā)生率較低，但其對于患者家屬的影響不容小覷。因此，開展針對躁狂的病因?qū)W研究依然具有極重要的意義。

年齡、性別是影響腦卒中發(fā)生的重要因素〔10～12〕。在高危人群中，尤以老年男性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。同樣，在腦卒中后躁狂的發(fā)生率方面也顯示出了相同的規(guī)律。Santos等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，65歲腦卒中后躁狂的比例達(dá)47.29%，且腦卒中后男性躁狂患者的比例高達(dá)59.46%，顯示年齡、性別和腦卒中后躁狂的關(guān)系密切。本研究也得出相似的結(jié)論。提示醫(yī)師應(yīng)當(dāng)給予高齡男性腦卒中患者更多的關(guān)注，以減少腦卒中后躁狂的發(fā)生率。

有學(xué)者推測右側(cè)腦組織損傷會影響右側(cè)額葉-皮質(zhì)-丘腦背內(nèi)側(cè)核-尾狀核之間的正?；芈?，該回路在情緒調(diào)節(jié)、社會行為的調(diào)節(jié)過程中起重要的作用〔13，14〕。因此，損傷右側(cè)半球易導(dǎo)致躁狂的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。同時(shí)，腦梗死患者及腦卒中病灶數(shù)量較多的患者也更易發(fā)生腦卒中后躁狂。因此，對腦卒中患者進(jìn)行聯(lián)合治療，或可通過減少大腦組織的損傷程度預(yù)防腦卒中后躁狂的發(fā)生。

產(chǎn)生5-HT的神經(jīng)核團(tuán)位于中腦，其向皮層的投射作用可以維持良好的心境，向基底節(jié)及邊緣系統(tǒng)的投射可以維持穩(wěn)定的情緒〔15〕。有研究表明，中樞缺乏5-HT能引起抑郁，而5-HT含量過多則會導(dǎo)致焦慮、躁狂的現(xiàn)象〔15〕。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后躁狂患者血清5-HT升高，盡管5-HT和躁狂程度評分呈正相關(guān)，但是相關(guān)度不高。筆者推測5-HT雖與腦卒中后躁狂相關(guān)，但血清中5-HT受半衰期、檢測時(shí)間等的影響，會減弱其和躁狂程度的關(guān)系。因此，5-HT能否預(yù)測躁狂的發(fā)生及其和腦卒中后躁狂的關(guān)系還需后期的研究證實(shí)。

綜上，高齡、男性、腦梗死、右側(cè)半球腦卒中及更多的病灶數(shù)量是影響腦卒中后躁狂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也存在不足，如鑒于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性及躁狂患者數(shù)量少等客觀條件限制，本研究未對患者的病變部位進(jìn)行更詳細(xì)的分區(qū)定位；同時(shí)，腦出血患者較腦梗死患者死亡率高，因此，針對腦梗死的結(jié)論存在偏倚的可能；并且囿于經(jīng)費(fèi)的限制，本研究納入的血清學(xué)指標(biāo)也有限。