李瓊 劉新

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腦卒中是一種由于腦部血管突然破裂或梗阻引起的嚴重的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點〔1，2〕，是中老年人常見急癥之一。相較于腦卒中后抑郁的高發(fā)病率，腦卒中后躁狂則是一種較少見的精神障礙疾病〔3～5〕。但由于躁狂患者具有攻擊性，可顯著降低老年患者治療依從性，進而對患者本身及家屬造成極大的精神和經(jīng)濟負擔〔6～8〕。鑒于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，目前針對腦卒中后躁狂的研究主要集中在治療藥物的選擇及護理方法上，對腦卒中后躁狂的病因?qū)W研究很少，針對腦卒中后躁狂發(fā)病的分子機制也存在爭議〔6，9〕。本研究擬探討腦卒中后躁狂發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1資料 選取2016年1月至2017年1月于鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦卒中患者41例，納入標準：①年齡>50歲；②根據(jù)中國急性腦卒中診療指南對患者進行診斷，同時采用CT或磁共振成像(MRI)對腦卒中進行確診；③發(fā)病2 w內(nèi)入院治療；④治療后意識清醒且無嚴重失語等嚴重不良后遺癥。排除標準：①腦卒中前患有躁狂、抑郁及癡呆的患者；②伴顱內(nèi)損傷、中樞系統(tǒng)感染等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③認知功能障礙及智力低下的患者；④伴休克、惡性腫瘤等嚴重全身性疾病的患者。根據(jù)楊氏躁狂評分量表(YMRS)評分將患者分為腦卒中后躁狂組25例和腦卒中后非躁狂組21例。受試者家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1病情處理方法及一般臨床資料的采集 根據(jù)患者發(fā)病時間，分別進行CT平掃、CT血管造影(CTA)及CT灌注掃描(CTP)檢查以明確病變部位，隨后根據(jù)病情采用動靜脈溶栓治療、機械取栓或支架置入等多種手段，以期最大程度減少患者的腦損傷。詳細詢問患者的一般臨床資料，包括年齡、既往史、家族史等。

1.2.2血清學(xué)指標檢測 抽取患者早晨空腹靜脈血20 ml，檢測血清肌酸激酶(CK)-BB、5-羥色胺(HT)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。CK-BB活性測定采用比色法，5-HT含量采用競爭酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定，hs-CRP水平采用微粒子增強透射免疫分析法(超敏法)測定。

1.2.3躁狂程度評價 依據(jù)精神障礙診斷量表(DSMD)對腦卒中后是否發(fā)生躁狂予以診斷，分別由兩位醫(yī)師對患者精神狀況進行評估以保證診斷的準確性。當腦卒中后患者表現(xiàn)為注意力不集中、語量增多、思維奔逸(語速快導(dǎo)致言語表達可能遠跟不上思潮，出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)導(dǎo)致言語銜接不連貫)、自夸、不感疲勞而難以安靜或睡眠減少、不計后果的魯莽行為及性欲亢進等癥狀1 w以上，或者時間短但情感異常以致必須住院治療的情況，即可認定該患者出現(xiàn)躁狂。使用YMRS評分對躁狂的嚴重程度進行評分，YMRS評分0～5分：正常；YMRS評分6～12分：輕度；YMRS評分13～19分：中度；YMRS評分20～29分：重度；YMRS評分≥30分：極重度。

1.2.4影像學(xué)評估老年腦卒中患者病情 根據(jù)患者入院后的MRI及CT檢查結(jié)果，定位腦部病變部位，確定腦卒中類型；分別統(tǒng)計病變部位(左右額葉、頂葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、小腦及腦干、單純左半球、雙側(cè)大腦半球、右側(cè)半球)對應(yīng)的患者人數(shù)。同時，根據(jù)MRI結(jié)果計算病灶數(shù)目。以上內(nèi)容的統(tǒng)計均由該院經(jīng)過培訓(xùn)的影像科醫(yī)生完成，以保證其準確性。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行χ2檢驗(樣本量較少時采用Fisher精確概率法)或者單因素方差分析(One-way ANOVA)；采用多因素Logistic回歸分析影響腦卒中后躁狂發(fā)生的獨立危險因素，采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 腦卒中后躁狂組的年齡、男性比例及血清CK-BB、5-HT、hs-CRP含量明顯高于腦卒中后非狂躁組(P<0.05)；但是兩組個人、家庭精神病史及是否存在心腦血管疾病史無明顯差異(均P>0.05)。兩組腦卒中類型、腦卒中部位及病灶數(shù)目均有明顯差異(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料及腦卒中情況比較(n)

2.2影響腦卒中后躁狂發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中存在明顯差異的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、男性、腦梗死、右側(cè)發(fā)生腦卒中、病灶數(shù)目多及血清5-HT含量升高均為影響腦卒中后躁狂的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 腦卒中后躁狂影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3病灶數(shù)量、5-HT水平與躁狂嚴重程度相關(guān)性 腦卒中后躁狂患者病灶數(shù)量與YMRS評分呈正相關(guān)(r=0.555，P=0.000)；5-HT含量與YMRS評分同樣呈正相關(guān)(r=0.304，P=0.004)。見圖1。

圖1 腦卒中后躁狂患者病灶數(shù)目、5-HT和YMRS評分的相關(guān)性

3 討 論

在精神障礙類并發(fā)癥中，腦卒中后躁狂雖然發(fā)生率較低，但會給家庭及社會帶來嚴重的心理負擔。在國外的一項調(diào)查中，188例急性腦卒中病例中僅出現(xiàn)3例腦卒中后躁狂，發(fā)生率在1.59%〔9〕。本研究也發(fā)現(xiàn)本地區(qū)腦卒中后躁狂發(fā)病率不高。但即便躁狂的發(fā)生率較低，但其對于患者家屬的影響不容小覷。因此，開展針對躁狂的病因?qū)W研究依然具有極重要的意義。

年齡、性別是影響腦卒中發(fā)生的重要因素〔10～12〕。在高危人群中，尤以老年男性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險較高。同樣，在腦卒中后躁狂的發(fā)生率方面也顯示出了相同的規(guī)律。Santos等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，65歲腦卒中后躁狂的比例達47.29%，且腦卒中后男性躁狂患者的比例高達59.46%，顯示年齡、性別和腦卒中后躁狂的關(guān)系密切。本研究也得出相似的結(jié)論。提示醫(yī)師應(yīng)當給予高齡男性腦卒中患者更多的關(guān)注，以減少腦卒中后躁狂的發(fā)生率。

有學(xué)者推測右側(cè)腦組織損傷會影響右側(cè)額葉-皮質(zhì)-丘腦背內(nèi)側(cè)核-尾狀核之間的正常回路，該回路在情緒調(diào)節(jié)、社會行為的調(diào)節(jié)過程中起重要的作用〔13，14〕。因此，損傷右側(cè)半球易導(dǎo)致躁狂的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。同時，腦梗死患者及腦卒中病灶數(shù)量較多的患者也更易發(fā)生腦卒中后躁狂。因此，對腦卒中患者進行聯(lián)合治療，或可通過減少大腦組織的損傷程度預(yù)防腦卒中后躁狂的發(fā)生。

產(chǎn)生5-HT的神經(jīng)核團位于中腦，其向皮層的投射作用可以維持良好的心境，向基底節(jié)及邊緣系統(tǒng)的投射可以維持穩(wěn)定的情緒〔15〕。有研究表明，中樞缺乏5-HT能引起抑郁，而5-HT含量過多則會導(dǎo)致焦慮、躁狂的現(xiàn)象〔15〕。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后躁狂患者血清5-HT升高，盡管5-HT和躁狂程度評分呈正相關(guān)，但是相關(guān)度不高。筆者推測5-HT雖與腦卒中后躁狂相關(guān)，但血清中5-HT受半衰期、檢測時間等的影響，會減弱其和躁狂程度的關(guān)系。因此，5-HT能否預(yù)測躁狂的發(fā)生及其和腦卒中后躁狂的關(guān)系還需后期的研究證實。

綜上，高齡、男性、腦梗死、右側(cè)半球腦卒中及更多的病灶數(shù)量是影響腦卒中后躁狂發(fā)生的獨立危險因素。本研究也存在不足，如鑒于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性及躁狂患者數(shù)量少等客觀條件限制，本研究未對患者的病變部位進行更詳細的分區(qū)定位；同時，腦出血患者較腦梗死患者死亡率高，因此，針對腦梗死的結(jié)論存在偏倚的可能；并且囿于經(jīng)費的限制，本研究納入的血清學(xué)指標也有限。