劉萍萍 劉穎 于穎 梁亞靜 熊濤 鮑曉惠 成杰

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

急性應(yīng)激反應(yīng)是個體在親身經(jīng)歷或目擊到他人具有生命危險事件后2～28 d出現(xiàn)的身體及心理等的一系列應(yīng)激反應(yīng)〔1〕。腦損傷是由各種事件導(dǎo)致的腦部損傷，其發(fā)生具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，不僅對個體的生理造成嚴(yán)重影響，也給個體精神帶來巨大創(chuàng)傷，出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)過于強(qiáng)烈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙(ASD)，若ASD得不到及時的識別、治療，將發(fā)展為慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)〔2～4〕，最終影響患者身體康復(fù)。應(yīng)激產(chǎn)生的關(guān)鍵在于個體的認(rèn)知系統(tǒng)對應(yīng)激源的評價和應(yīng)對方法，而認(rèn)知功能障礙會導(dǎo)致對疾病錯誤的認(rèn)知從而有可能導(dǎo)致患者發(fā)生ASD〔5〕。目前，關(guān)于軍隊突發(fā)事件和地震、交通事故等突發(fā)性創(chuàng)傷致ASD的研究頗多，對臨床腦損傷患者發(fā)生ASD的研究未見報道，本研究旨在了解腦損傷患者ASD的現(xiàn)狀及認(rèn)知功能、腦部病灶特征對其的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2016年5～12月神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科腦損傷住院的患者517例，男250例(48.36%)，女267例(51.64%)；年齡21～87歲，平均(61.92±9.09)歲；缺血性腦卒中257例(49.71%)，出血性腦卒中192例(37.14%)，腦外傷68例(13.15%)；平均病程(8.10±5.50)d。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間為2～28 d；②年齡≥18周歲；③患者意識清楚，能夠完成問卷；④符合腦外傷或腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實的患者；⑤知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；③過往或現(xiàn)有精神疾病癥狀者；④不能與調(diào)查員正常溝通者。

1.2方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，并由精神科醫(yī)師對患者進(jìn)行ASD診斷。研究工具：(1)一般情況調(diào)查表：經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并征求專家建議自行設(shè)計的，包括患者性別、年齡、性格、是否偏癱、有無基底節(jié)病變、經(jīng)顱多普勒(TCD)結(jié)果等內(nèi)容。(2)斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(SASRQ)〔6～8〕：該量表包含30條癥狀，分離、激惹、回避、再歷4個維度。每一條目均按照0～5分賦值?？偡?～150分，0分等于“沒有體驗”，5分等于“總是體驗”，分?jǐn)?shù)越低，代表ASD癥狀越輕?？偡?0～56分提示有中度ASD，總分57～150分提示有重度ASD。另一種診斷標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)單個條目≥3分為陽性，存在3個分離，1個回避，1個高警覺和1個再歷癥狀即可診斷為ASD癥狀。(3)簡易智力狀況檢查(MMSE)〔9～11〕：共30 個題目，每個題目1分，共30分。包括定向力(10個)、記憶力(3個)、注意力與計算力(5個)、回憶能力(3個)、語言能力(9個)共5 部分。文盲者≤17分、小學(xué)者≤20分、初中及以上者≤24即視為認(rèn)知功能損害。得分越高，說明認(rèn)知功能越好。(4)疼痛視覺模擬評分(VAS)〔12〕：為一條長為10 cm的標(biāo)尺，刻度一端的0代表“無痛”，另一端的10代表“難以忍受的劇烈疼痛”，患者根據(jù)自我感覺在直線上定位表示疼痛的程度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腦損傷患者發(fā)生ASD的現(xiàn)狀 517例患者，SASRQ總分為8～146分，平均(66.44±43.761)分，SASRQ總分8～39分369人(71.37%)，40～56分51例(9.87%)，57～146分97例(18.76%)。根據(jù)單個條目≥3分為陽性篩查，有分離癥狀178例(34.43%)，有再體驗癥狀195例(37.71%)，有回避癥狀159例(30.75%)，有警覺性增高癥狀191例(36.94%)。

2.2影響腦損傷SASRQ的單因素分析 不同性別、婚姻、性格、文化水平、有無基底節(jié)病變、是否偏癱、TCD是否異常的患者SASRQ各維度得分和總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，男性、有配偶、外向、文化水平高、無偏癱、無基底節(jié)病變、TCD血管正常的患者SASRQ總分和各維度得分較低。見表1。

表1 腦損傷患者SASRQ得分單因素分析分)

2.3腦損傷患者SASRQ得分與認(rèn)知功能及一般資料的相關(guān)分析 517例患者M(jìn)MSE總分為10～30分，平均(20.41±7.664)分，VAS總分為1～8分，平均(5.40±1.002)分。SASRQ總分與認(rèn)知功能呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與年齡、煩擾程度、糟糕天數(shù)均呈顯著正相關(guān)(P<0.01，P<0.05)；與住院天數(shù)無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 SASRQ總分及各維度與各變量相關(guān)分析結(jié)果(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01

2.4影響腦損傷患者SASRQ得分的多元線性回歸分析 以單因素分析有意義的變量為自變量，以SASRQ總分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，性別、婚姻、性格、文化水平、有無基底節(jié)病變、是否偏癱、TCD結(jié)果做虛擬變量處理后進(jìn)入，認(rèn)知功能、年齡、煩擾程度、糟糕天數(shù)、疼痛以實際數(shù)值進(jìn)入。結(jié)果顯示認(rèn)知功能、煩擾程度、疼痛、年齡、喪偶、大專、本科及以上、TCD結(jié)果1根血管異常、≥3根異常進(jìn)入回歸方程(均P<0.05)。見表3。

表3 腦損傷患者SASRQ的多元線性回歸(n=517)

()內(nèi)為參照組

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，腦損傷患者ASD檢出率為28.63%，患者存在嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)。Jubinville等〔13〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦ASD的發(fā)生率為28%，Melis等〔14〕報道有43%的獲得性免疫缺陷綜合征感染者發(fā)生ASD，宋瓊等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死急性期患者高度可疑患ASD的人數(shù)為28.6%，李陽等〔6〕報道創(chuàng)傷性骨折患者ASD發(fā)生率為26.8%，董薇等〔16〕報道飛行員在事故發(fā)生1 w后ASD發(fā)生率為29.27%，本研究報道腦損傷ASD發(fā)生率高于以上報道，這可能與患者就醫(yī)時的醫(yī)療環(huán)境、文化、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。有近1/3的腦損傷患者出現(xiàn)ASD癥狀，這可能是由于腦損傷患者的正常腦組織受到不同程度的損傷，正常的神經(jīng)反射活動損壞，加之患者病后往往出現(xiàn)肢體癱瘓而導(dǎo)致生活不能自理，恢復(fù)過程緩慢，患者內(nèi)心出現(xiàn)煩躁、焦慮、無助等一系列心理應(yīng)激癥狀，當(dāng)心理應(yīng)激逐漸增強(qiáng)，可能導(dǎo)致發(fā)生ASD。

本研究顯示，年齡是腦損傷患者急性應(yīng)激障礙的影響因素。老年人發(fā)生ASD癥狀較輕，這與相關(guān)研究結(jié)果〔17〕一致，可能為老年人經(jīng)歷的事件多，心理承受能力相對較強(qiáng)，物質(zhì)和精神方面都比較穩(wěn)定有關(guān)。有無配偶是腦損傷患者ASD的影響因素，這與李陽〔18〕研究結(jié)果一致，喪偶患者發(fā)生ASD癥狀較重，可能配偶在患者患病時給予物質(zhì)和精神上的支持，患者得到心理上的安慰，緩解了ASD癥狀。文化程度低是腦損傷患者ASD的影響因素，大專、本科以上教育程度的腦損傷患者SASRQ評分低于小學(xué)以下文化水平的患者，這與相關(guān)研究〔19，20〕結(jié)果一致。文化程度高的患者，能夠更快、更準(zhǔn)確掌握疾病的相關(guān)知識，對疾病及自身患病情況有著正確的認(rèn)識，出現(xiàn)較輕的ASD癥狀。本研究顯示，TCD檢查1跟血管異常、≥3根血管異常是腦損傷患者SASRQ評分的影響因素，這與相關(guān)文獻(xiàn)〔21〕研究結(jié)果一致。TCD顯示腦血管血流異常與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)，而認(rèn)知功能障礙的患者易發(fā)生應(yīng)反應(yīng)。

研究顯示，疼痛是影響腦損傷患者SASRQ評分的影響因素，提示患者疼痛的得分越高ASD癥狀越重。腦組織損傷出現(xiàn)腦組織水腫，水腫及壞死組織等激活痛覺受體，機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)〔22〕。文獻(xiàn)證實機(jī)體在應(yīng)激環(huán)境下下丘腦-交感腎上腺系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，5-羥色胺(HT)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加，引起神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂等應(yīng)激行為〔23〕。

本研究結(jié)果顯示，腦損傷煩擾程度較大的患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的ASD的癥狀，這與陳長香等〔24〕的研究結(jié)果一致。煩擾程度大的患者有較重的心理負(fù)擔(dān)，疾病不易治愈，并且對患病后的康復(fù)有所顧慮，患者易出現(xiàn)煩擾等心理應(yīng)激癥狀。

本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能是SASRQ得分的影響因素，這與徐媛媛等〔25〕的研究結(jié)果一致。腦損傷患者多為突然發(fā)病，精神上沒有準(zhǔn)備，應(yīng)激事件遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出患者的認(rèn)知水平，個體對疾病的認(rèn)知，對自身患病情況的了解不夠充分，往往產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，容易產(chǎn)生更多的心理危機(jī)，易發(fā)生ASD。

綜上所述，認(rèn)知功能和TCD結(jié)果異常、疼痛影響腦損傷患者ASD的輕重，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早緩解患者病情，給予患者疾病指導(dǎo)，減輕患者心理和身體上的不適，必要時對患者進(jìn)行心理干預(yù)，提升身心健康水平，促進(jìn)患者早日康復(fù)。