蔣全坤 王百鳴

(義烏市中心醫(yī)院急診科，浙江 義烏 322000)

臨床上感染性疾病是比較常見的疾病之一，隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷、侵入性操作、細(xì)菌耐藥性等的增加，感染的發(fā)生率越來(lái)越高，對(duì)感染進(jìn)行早期診斷和治療對(duì)提高治療效果和改善預(yù)后具有重要意義〔1〕。隨著人口老齡化的加劇，患有心血管疾病的人數(shù)越來(lái)越多，心力衰竭(心衰)在老年人中發(fā)病率比較高，肺部感染增加機(jī)體代謝率和心肌氧耗，增加心臟負(fù)擔(dān)，且肺部感染增加肺循環(huán)阻力，增加心臟后負(fù)荷，加重心衰程度〔2，3〕。臨床上早期辨別心衰是否合并肺部感染具有重要意義。血清降鈣素原(PCT)在感染的診斷中具有較好的靈敏度和特異度，在肺部感染的診斷中具有重要價(jià)值〔4，5〕。老年心衰是否合并肺部感染的分辨比較困難，是否需要加用抗菌藥物治療常根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，從而造成抗菌藥物應(yīng)用的不合理，增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，給患者預(yù)后帶來(lái)不良影響。研究發(fā)現(xiàn)血清PCT在指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用中具有重要價(jià)值〔6，7〕。介于此推測(cè)血清PCT可用于老年心衰合并肺部感染的診斷和治療抗菌藥物應(yīng)用，因此本文對(duì)老年心衰患者進(jìn)行血清PCT檢測(cè)，并用其指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用，探討其在老年心衰合并肺部感染診斷和指導(dǎo)治療中價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇義烏市中心醫(yī)院急診科2013年1月至2016年12月收治的老年心衰患者300例，根據(jù)是否合并肺部感染非為單純心衰組(單純心衰不合并肺部感染)124例和心衰合并感染組(心衰合并肺部感染)176例，選擇同期健康體檢志愿者150例作為對(duì)照組。心衰組年齡(75.46±5.12)歲，男66例，女58例，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)75例，Ⅳ級(jí)18例；心衰合并肺部感染組患者年齡(76.12±4.98)歲(70～83歲)，男95例，女81例，NYHA心功能Ⅱ級(jí)45例，心功能Ⅲ級(jí)102例，心功能Ⅳ級(jí)29例；對(duì)照組年齡(75.37±4.91)歲，男77例，女73例。心衰組、心衰合并感染組、對(duì)照組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心衰組和心衰合并感染組心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

176例心衰合并感染組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)組和PCT組兩個(gè)亞組，常規(guī)組給予常規(guī)治療，PCT組根據(jù)PCT指導(dǎo)治療。常規(guī)組年齡(75.84±5.03)歲，男50例，女41例，心衰病程(15.46±3.24)年，左室射血分?jǐn)?shù)(40.21±2.13)%；PCT組年齡(76.24±4.83)歲，男45例，女40例，心衰病程(15.73±3.18)年，左室射血分?jǐn)?shù)(39.89±2.05)%。常規(guī)組和PCT組年齡、性別、心衰病程和左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：心衰的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，由2位或2位以上專家根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖等確診為心衰。

1.2診斷納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)咳嗽及咯痰癥狀，或者原呼吸道疾病加重，出現(xiàn)發(fā)熱，肺部可聞及濕啰音，X線見肺部炎癥浸潤(rùn)性陰影，CT見肺部實(shí)變。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為70歲以上老年患者，簽署知情同意書，依從性好、接受正規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急性心肌梗死、肥厚型心肌病等并發(fā)癥者，嚴(yán)重肝腎功能異常者，安裝心臟起搏器者，入院前1個(gè)月內(nèi)行心臟手術(shù)者，其他部位感染者，半個(gè)月內(nèi)服用抗菌藥物者，免疫系統(tǒng)疾病者，近期服用免疫抑制劑者，惡性腫瘤患者。

1.3研究方法 常規(guī)組入院后給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、防止心肌重塑等治療，并呼吸機(jī)輔助呼吸，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等支持對(duì)癥治療；根據(jù)患者的病情變化和臨床癥狀決定抗菌藥物的使用情況。PCT組分別在入院第1、3、7和14天測(cè)量血清PCT水平，根據(jù)血清PCT水平和變化情況決定抗菌藥物的使用情況：當(dāng)PCT≥0.5 ng/ml時(shí)給予抗菌藥物治療，當(dāng)PCT<0.5 ng/ml時(shí)停止抗菌藥物使用〔8〕。

1.4觀察指標(biāo) 心衰組和心衰合并感染組患者均于入院第1天抽取外周靜脈血4 ml、對(duì)照組于體檢當(dāng)天抽取外周靜脈血4 ml，離心(1 000 r/min)15 min分離血清，采用熒光免疫法(儀器為全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀，型號(hào)為VI-DAS PC)測(cè)定血清PCT水平(測(cè)量?jī)x器和PCT定量檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司)。PCT組患者分別在入院第3、7和14天測(cè)量血清PCT水平用于治療抗菌藥物應(yīng)用。收集兩組年齡、性別、病程、心功能、左室射血分?jǐn)?shù)、治療效果、二重感染情況、住院病死情況、抗菌藥物療程、抗菌藥物費(fèi)用、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等臨床資料。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，血清PCT對(duì)老年心衰合并肺部感染的診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1三組PCT水平比較 與對(duì)照組〔(0.13±0.07)ng/ml〕比較，心衰組〔(0.48±0.11)ng/ml〕和心衰合并感染組〔(4.12±0.13)ng/ml〕血清PCT水平明顯升高(F=68 295.712，P=0.000)；與心衰組比較，心衰合并感染組血清PCT水平明顯升高(t=27.895，P=0.001)。

2.2血清PCT診斷老年心衰合并肺部感染的價(jià)值 血清PCT診斷老年心衰合并肺部感染的ROC曲線下面積為0.856，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.027，P值為0.000，95%CI為0.803～0.910；以0.16 ng/ml為最佳診斷界值，PCT診斷老年心衰合并肺部感染的靈敏度為82.14%，特異度為73.24%。見圖1。

圖1 血清PCT診斷老年心衰合并肺部感染的ROC曲線

2.3常規(guī)組和PCT組臨床有效率、二重感染率和住院病死率比較 常規(guī)組和PCT組臨床有效率、二重感染率和住院病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 常規(guī)組和PCT組臨床有效率、二重感染率和住院病死率比較〔n(%)〕

1)采用Fisher精確檢驗(yàn)

2.4常規(guī)組和PCT組抗菌藥物療程、抗菌藥物費(fèi)用、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 PCT組抗菌藥物療程和住院時(shí)間明顯短于常規(guī)組(P<0.001)，抗菌藥物費(fèi)用和住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)組(P<0.001)。見表2。

表2 常規(guī)組和PCT組抗菌藥物療程、抗菌藥物費(fèi)用、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

3 討 論

老年心衰主要臨床表現(xiàn)為肺部水腫和肺循環(huán)瘀血，從而增加患者肺部感染的機(jī)會(huì)，肺部感染的嚴(yán)重性和心衰患者的預(yù)后關(guān)系密切〔9〕。心衰在老年人中發(fā)病率高，且老年人容易發(fā)生肺部感染；肺部感染增加機(jī)體代謝率和心肌耗氧量，加重心臟負(fù)荷，且肺部感染增加氣道分泌物及肺部感染引起的支氣管壁炎性破壞及氣道痙攣均可影響肺通氣，升高肺動(dòng)脈壓力，增加有心負(fù)荷，加重心衰病情〔10〕。肺部感染和心衰互為因果，兩者形成惡性循環(huán)。傳統(tǒng)診斷老年心衰合并肺部感染的方法主要靠臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等，但老年心衰合并肺部感染患者的癥狀多比較隱匿，老年患者免疫力低下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)感染指標(biāo)的敏感性差，影響血檢查靈敏度和特異度相對(duì)比較低，細(xì)菌培養(yǎng)受病情限制不易執(zhí)行、耗時(shí)、費(fèi)用昂貴，因此給心衰合并肺部感染的診斷帶來(lái)困難〔11，12〕。

PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，為降鈣素前體物質(zhì)，是一種新型的炎癥性指標(biāo)，在細(xì)菌感染后3～4 h，血清中即可檢測(cè)到PCT，感染后6 h血清PCT迅速升高，并可維持24 h〔13，14〕。血清PCT水平和感染的嚴(yán)重程度關(guān)系密切〔15〕，隨著炎癥的控制，病情不斷緩解，血清PCT水平逐漸降至正常水平，因此血清PCT在感染性疾病的診斷、病情評(píng)估、療效觀察和預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值〔16，17〕。本文結(jié)果表明心衰和肺部感染均可使血清PCT水平升高，分析原因可能為心衰患者存在體循環(huán)和肺循環(huán)瘀血，導(dǎo)致內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的釋放，從而刺激機(jī)體分泌PCT；肺部感染患者存在細(xì)菌感染，PCT可用于判斷細(xì)菌感染存在的指標(biāo)，且不受激素和免疫抑制等因素的影響，因此PCT在肺部感染的診斷中具有重要價(jià)值。

肺部感染是由病毒、細(xì)菌或其他病原體等引起的肺部感染，細(xì)菌感染患者的血清PCT水平明顯高于非細(xì)菌感染患者〔18〕；當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)血清PCT水平顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)血清PCT稍微高于正?；蛘咴谡Ｋ剑虼搜錚CT可用于細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的鑒別診斷〔19〕，并可用于指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用，當(dāng)PCT<0.1 ng/ml提示感染比較輕，或者感染由病毒或其他病原體引起，不建議使用抗菌藥物，對(duì)于正在使用的抗菌藥物則可停藥〔20〕。本文結(jié)果表明用PCT指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用，從而減少住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，具有重要的臨床價(jià)值。