辜曉惠 竇暢

(四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

高血壓合并冠心病多發(fā)于老年人群，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔1〕。非洛地平是一種選擇性鈣離子拮抗劑，可擴(kuò)張小動脈，降低血壓，有效治療高血壓，但單獨(dú)使用時藥效較差〔2〕。臨床上多與依那普利聯(lián)合使用，可增強(qiáng)對高血壓合并冠心病的療效。研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及局部炎癥反應(yīng)在高血壓中發(fā)揮了重要作用〔3，4〕。貝那普利、非洛地平均可一定程度上抑制炎癥反應(yīng)，但依那普利聯(lián)合非洛地平是否可有效抑制炎癥反應(yīng)的報(bào)道較少。Salusin-β、Apelin可有效促進(jìn)白細(xì)胞介素(IL)-1β、人單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)-1等炎癥因子的釋放，激活局部炎癥反應(yīng)，并通過一氧化氮(NO)清除氧自由基，減少內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥水平，與老年高血壓合并冠心病患者的炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)。本研究探討依那普利聯(lián)合非洛地平對老年高血壓合并冠心病患者Salusin-β、Apelin的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇四川省人民醫(yī)院2015年1月至2016年8月收治的90例老年高血壓合并冠心病患者，均知情同意，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2010年中國高血壓防治指南中關(guān)于高血壓的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，均符合國際心臟學(xué)會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②冠狀動脈狹窄程度>50%；③心電圖顯示心肌缺血或出現(xiàn)心絞痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有腦血管意外及嚴(yán)重心臟疾??；②肝、腎等臟器功能異常；③惡性腫瘤；④繼發(fā)性高血壓；⑤精神不正常。

表1 兩組一般資料比較

1.3方法 對照組入院后停止原有治療方案1 w后服用非洛地平(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號20100593)2.5～5.0 mg，1次/d，治療7 d。當(dāng)服藥7 d后，收縮壓仍然高于140 mmHg或舒張壓>90 mmHg時，可考慮提高藥物劑量，增加7 d的服藥時間。觀察組入院后停止原有治療方案1 w后服用非洛地平緩釋片聯(lián)合依那普利，其中非洛地平(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號20100593)2.5～5.0 mg，1次/d；依拉普利(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號20110403)5～10 mg，1次/d，治療7 d。當(dāng)服藥7 d后，收縮壓仍然高于140 mmHg或舒張壓>90 mmHg時，可考慮提高藥物劑量，增加7 d的服藥時間。

1.4觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后第2天評價心絞痛療效。療效標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①顯效：同等強(qiáng)度的活動心絞痛發(fā)作頻率超過80%或不會誘發(fā)心絞痛，硝酸甘油劑量減少超過80%，心電圖ST段-T波恢復(fù)至等電位線；②有效：心絞痛發(fā)作頻率或硝酸甘油劑量減少50%～80%。治療后在靜息狀態(tài)下ST段恢復(fù)超過1.5 mm，T波直立；③無效：心絞痛發(fā)作頻率、硝酸甘油的劑量減少低于50%，心電圖ST段-T波未出現(xiàn)改變。總有效率=〔(顯效+有效)/總例數(shù)〕×100%。治療前及治療完成后第2天兩組均由同組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師檢測兩組的收縮壓、舒張壓。入院第2天清晨、治療結(jié)束第2天后清晨，抽取5 ml的肘靜脈血，3 000 r/min進(jìn)行離心，時間為15 min，取上清液以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測血清Salusin-β(試劑盒購自瑞士TECAN公司)、Apelin(試劑盒購自上海瑞聰生物有限公司)水平，操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行。樣品均檢測2次，取平均值。記錄治療期間兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Mann-Whitneyu檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效對比 觀察組心絞痛、心電圖總有效率均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%),n=45〕

2.2血壓變化對比 與治療前相比，觀察組及對照組的收縮壓和舒張壓均顯著下降(P<0.05)，但觀察組治療后的收縮壓和舒張壓均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3Salusin-β、Apelin水平對比 與治療前相比，兩組Salusin-β水平顯著降低(P<0.05)，Apelin水平顯著升高(P<0.05)，但觀察組Salusin-β水平明顯更高，Apelin水平明顯更低(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組血壓及Salusin-β、Apelin水平比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.4不良反應(yīng) 兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組出現(xiàn)1例惡心，2例頭暈，1例腹瀉，不良反應(yīng)率為8.9%；觀察組出現(xiàn)2例腹瀉，1例頭暈，不良反應(yīng)率為6.7%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.084，P>0.05)。

3 討 論

長期高血壓及伴隨的危險因素將會提高動脈粥樣硬化的形成、發(fā)展，可能會形成冠心病，最終導(dǎo)致死亡〔8〕。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成血管屏障功能出現(xiàn)損害，進(jìn)而使血液中的脂質(zhì)及單核細(xì)胞沉積在內(nèi)皮下間隙，形成泡沫細(xì)胞，是早期動脈粥樣硬化的關(guān)鍵關(guān)節(jié)。動脈粥樣硬化的發(fā)生過程主要表現(xiàn)為血管壁炎癥，可通過多種病原體引起血管壁、血管外感染。老年高血壓合并冠心病患者的病情與血壓、動脈粥樣硬化緊密相關(guān)，因此治療時需要有效控制血壓、血脂，緩解血管內(nèi)皮損傷及局部炎癥水平。

非洛地平可抑制細(xì)胞外的鈣離子內(nèi)流，提高心排血量及心臟指數(shù)，緩解心臟后負(fù)荷，但并不會影響心臟的收縮功能〔9，10〕。依那普利是治療高血壓的主要藥物，對于血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶具有強(qiáng)烈的抑制效果，可舒張血管、降低血壓，用于治療高血壓〔11，12〕。本研究表明依那普利聯(lián)合非洛地平治療高血壓合并冠心病療效優(yōu)于單獨(dú)使用非洛地平。分析認(rèn)為，依那普利可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，降低血管緊張素Ⅱ的表達(dá)，擴(kuò)張全身血管，降低血壓，還可提高左心室收縮功能，降低心肌耗氧量，緩解心臟負(fù)荷。非洛地平可抑制小動脈平滑肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，擴(kuò)張小動脈，降低血壓。因此依那普利、非洛地平協(xié)同作用，可有效降低血壓，加強(qiáng)冠狀動脈的血流量，縮小心絞痛的發(fā)作時間及頻率，提高療效。另外，聯(lián)合用藥不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性良好，與杞建民〔13〕研究結(jié)果類似。

炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能障礙會影響血管的緊張性、血栓的形成，與高血壓向冠心病的發(fā)展情況緊密相關(guān)〔14〕。Salusin-β會提高機(jī)體炎癥因子的釋放，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，激活炎癥反應(yīng)，與冠心病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。趙子文等〔15〕研究表明，血清Salusin-β 水平與高血壓患者合并冠心病及其嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，血清Salusin-β有望成為預(yù)測高血壓患者冠心病發(fā)展的生物標(biāo)記物。Apelin可發(fā)揮擴(kuò)血管、利尿、抗纖維化、血管再生等效果，是冠心病的保護(hù)性因子。研究表明〔16〕，Apelin會提高L-精氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)及一氧化氮合酶的活性，增加NO的生成，引起血管擴(kuò)張，并降低血壓，抑制冠心病的發(fā)展。

本研究表明聯(lián)合用藥可顯著升高患者血清Apelin水平，降低Salusin-β水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。潘海燕等〔17〕在他汀類藥物的基礎(chǔ)上分別再次服用非洛地平、貝那普利治療老年高血壓合并冠心病患者，結(jié)果表明他汀類藥物聯(lián)合非洛地平可有效降低血壓，但抑制炎癥反應(yīng)的效果并不明顯，而他汀類藥物聯(lián)合依那普利不僅可降壓，還可保護(hù)血管內(nèi)皮功能。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑是一種重要的血管活性物質(zhì)，可有效激活促炎因子表達(dá)，誘導(dǎo)血清超敏C反應(yīng)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶9活性升高，介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高活性氧代謝產(chǎn)物，進(jìn)而緩解病情。依那普利可改善高血壓病患者左室舒張功能，不僅可降血壓、緩解周圍血管阻力、緩解心臟運(yùn)行負(fù)荷，還可緩解血管緊張素，減少心肌酶的損失，維持心肌代謝功能。

綜上，依那普利聯(lián)合非洛地平可有效降低老年高血壓合并冠心病患者的血壓，通過升高血清Apelin水平，降低Salusin-β水平抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，從而改善心絞痛癥狀和心電圖異常，提高治療效果。