孫洪坤 王麗君 王嬌婷 王學(xué)霞 黃玉梅 于文征

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科 濱州 256603； 2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科；3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診換藥室；4 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔矯形科

急性白血病(acute leukemia，AL)是一種起源于骨髓造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，在個(gè)體之間有比較高的異質(zhì)性，進(jìn)行個(gè)體化治療的同時(shí)，進(jìn)行效果評價(jià)至關(guān)重要，以指導(dǎo)及時(shí)進(jìn)行治療調(diào)整。胸苷激酶(thymidine kinase，TK)是嘧啶補(bǔ)救合成途徑的關(guān)鍵酶之一，利用離子交換色譜法、瓊脂糖凝膠親和色譜法可將TK分為胚胎TK和成人TK[1]。前者主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，與細(xì)胞增殖具有較好的相關(guān)性，主要表達(dá)于S期，很多研究[2-4]表明其與惡性腫瘤密切相關(guān)，稱為TK1；而后者與細(xì)胞周期無關(guān)，主要存在于線粒體中，稱為TK2。白細(xì)胞(white blood cell，WBC)與乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是AL患者常用的參考指標(biāo)，對其診治具有指導(dǎo)作用。本研究通過測定AL初診者、未緩解者、完全緩解者、復(fù)發(fā)者及健康成人的血清胸苷激酶1(sTK1)、WBC及LDH水平，闡明sTK1對AL診斷、治療的評價(jià)作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2018年3月間于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的AL患者63例，其中男性35例，女性28例，年齡18～76歲。所有患者均根據(jù)MICM標(biāo)準(zhǔn)(細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué))進(jìn)行診斷、分類，其中急性淋巴細(xì)胞白血病者19例，急性髓系白血病者44例。并在同時(shí)期內(nèi)選取20名健康成人作為對照。

1.2 標(biāo)本采集 所有入組者均采集清晨空腹血2～3 mL，均在入院后即予以采集，3 000 r/min離心10 min，分離血清，然后嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行測定。同期采集外周血，測定WBC及LDH水平。

1.3 分組方法 初診患者入院后即歸為一組，再次入院患者根據(jù)入院后所做血常規(guī)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果分為未緩解組、完全緩解組與復(fù)發(fā)組。所有患者于未緩解、完全緩解或復(fù)發(fā)后僅入相應(yīng)組別1次，即未緩解者僅入未緩解組1次，復(fù)發(fā)患者僅入組復(fù)發(fā)組1次，完全緩解患者僅入完全緩解組1次，重復(fù)病例及合并其他惡性腫瘤的剔除。健康成人為隨機(jī)選取、既往沒有重大疾病者。

2 結(jié)果

2.1 sTK1在各組間的水平差異 初診AL患者的血清TK1平均值為2.98±1.02 pmol/L，未緩解患者的平均值為2.81±1.23 pmol/L，完全緩解者平均值為1.12±0.68 pmol/L，復(fù)發(fā)者平均值為2.73±1.12 pmol/L，20例健康成人的平均值為0.98±0.72 pmol/L(表1)。完全緩解者的sTK1與初診患者相比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完全緩解者與未緩解者相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完全緩解者與復(fù)發(fā)者相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；完全緩解者與健康成人相比，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健康成人與初診患者相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健康成人與未緩解者相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健康成人與復(fù)發(fā)患者相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初診患者與未緩解者者相比，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初診患者與復(fù)發(fā)患者相比，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未緩解者與復(fù)發(fā)患者相比，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組sTK1濃度比較

2.2 sTK1與LDH及WBC計(jì)數(shù) 在63名患者中，WBC明顯升高(≥100×109/L)患者sTK1的陽性率(sTK1>2 pmol/L)為88.89%，WBC<100×109/L者，陽性率為55.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LDH增高者sTK1的陽性率為71.43%，LDH正常者陽性率為46.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 sTK1陽性率與WBC及LDH的關(guān)系

3 討論

AL是青中年最常見的惡性腫瘤，是兒童及35歲以下成年人死亡率第一的惡性腫瘤性疾病[5]。成人AL分為急性淋巴細(xì)胞白血病及急性髓系白血病，除急性早幼粒細(xì)胞白血病外，均屬于不可治愈類型。目前，針對AL的治療主要以聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植為主，因造血干細(xì)胞移植花費(fèi)高、存在一定的失敗率、部分患者年齡大、移植后生活質(zhì)量差等特點(diǎn)，導(dǎo)致部分患者選擇持續(xù)化療以延長生命，而化療中部分患者無法達(dá)到完全緩解、緩解后也會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，影響治療效果及預(yù)后。目前評估白血病治療效果主要依靠骨髓穿刺，屬于有創(chuàng)檢查，操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，花費(fèi)高，患者痛苦較大、部分配合性較差，亟需一個(gè)較方便、快捷的檢查指標(biāo)來初步評估患者的治療效果，以指導(dǎo)后續(xù)治療。

腫瘤標(biāo)記物最有價(jià)值的作用就是它對腫瘤的治療效果評價(jià)及預(yù)后判斷[6]。血清TK是調(diào)控DNA合成過程的一種關(guān)鍵酶，在ATP供能、鎂離子的參與下，催化胸苷磷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾剀找涣姿?，從而參與DNA的合成。TK可分為TK1和TK2兩種同工酶，前者是嘧啶補(bǔ)救合成的關(guān)鍵酶之一，與細(xì)胞的分裂密切相關(guān)，在G1期末開始升高，S/G2期達(dá)到高峰，M期開始降解。正常人細(xì)胞增殖受到一系列調(diào)控，會發(fā)生規(guī)律性的凋亡，處于增殖期的細(xì)胞數(shù)相對較少，故血中TK1水平低。而腫瘤細(xì)胞的增殖速度快，凋亡受到抑制，處于S期及G2期的細(xì)胞較多，當(dāng)有腫瘤細(xì)胞死亡時(shí)，大量的TK1釋放入血液，導(dǎo)致TK1水平升高。有研究表明，sTK1水平與腫瘤細(xì)胞增殖速度呈正比，隨著腫瘤細(xì)胞的快速增殖而明顯升高，含量與DNA成正比[6]，可超出正常水平的數(shù)倍，因此被認(rèn)為是極有潛力的腫瘤標(biāo)志物。sTK1還與腫瘤細(xì)胞的預(yù)后有關(guān)[7]。Weagel EG等人的研究[8]顯示，TK1上調(diào)并定位于AL細(xì)胞的胞膜上，而在正常的靜止或增殖的淋巴細(xì)胞不存在該現(xiàn)象，這提示TK1可能是免疫治療的靶點(diǎn)。目前，有研究表明，其與多種實(shí)體腫瘤(肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、部分良性腫瘤等)密切相關(guān)，在體檢篩查和預(yù)測早期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤的療效監(jiān)測、復(fù)發(fā)和預(yù)后評估中比其他腫瘤標(biāo)志物具有明顯的優(yōu)勢[9]。

血液系統(tǒng)疾病以惡性腫瘤為主，為非實(shí)體腫瘤，目前部分研究[3-4，8，10]表明sTK1與血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療效果有關(guān)，可提示疾病的治療效果，并協(xié)助判斷預(yù)后。徐文鑫等人的研究表明[11]，sTK1與兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)密切相關(guān)，可作為兒童ALL初篩、輔助診斷的參考指標(biāo)，對治療效果的評價(jià)具有重要作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)，sTK1可作為成人AL初診的篩選指標(biāo)，還能夠?qū)L的治療效果做出評價(jià)，并能預(yù)測復(fù)發(fā)。未治療患者、未緩解患者及復(fù)發(fā)者的水平均增高，三者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三者的水平均明顯高于完全緩解組、健康成人組，考慮與惡性腫瘤數(shù)量多、增殖速度快有關(guān)，這與之前針對兒童AL的研究結(jié)果一致[12]。一項(xiàng)納入125例AL患兒(急性B淋巴細(xì)胞白血病90例，急性T淋巴細(xì)胞白血病13例，急性髓系白血病22例)及138例非白血病兒童的研究也表明[13]，腫瘤組血清TK水平明顯高于對照組，尤其急性T淋巴細(xì)胞白血病組明顯升高。對于初診者、未緩解者及復(fù)發(fā)者而言，腫瘤細(xì)胞迅速增殖，處于S期及G2期的細(xì)胞多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)TK1水平明顯增高，其中部分細(xì)胞死亡時(shí)，引起TK1大量釋放入血，從而引起其血清水平升高。而對于完全緩解的患者，惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)明顯減少，處于增殖期的細(xì)胞數(shù)少，故sTK1處于低水平，與健康成人水平相當(dāng)。

WBC計(jì)數(shù)對于AL的預(yù)后有初步判斷作用，對于WBC≥100×109/L者，往往屬于高危類型，預(yù)后差[14]，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等髓外部位的累及，而sTK1的陽性率與WBC增高水平相對一致，提示其對于判斷預(yù)后有指導(dǎo)作用。

LDH是參與糖異生及無氧酵解的重要酶，存在于體內(nèi)幾乎所有組織中，在心臟病變、肌肉溶解、惡性腫瘤等疾病中可明顯升高。AL患者，由于體內(nèi)代謝活躍，使LDH合成增加，而細(xì)胞凋亡及能量代謝異常可使LDH的釋放增加，引起了血清中LDH的水平增高[15]。已有研究發(fā)現(xiàn)，AL患者LDH水平與腫瘤負(fù)荷呈正相關(guān)，能輔助診斷、協(xié)助判斷療效[16]，并與腫瘤細(xì)胞的侵襲性及耐藥有關(guān)，提示預(yù)后不良[17-18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，sTK1的陽性率與LDH水平有關(guān)，LDH水平增高者，其陽性率明顯增高，進(jìn)一步提示sTK1針對AL具有判斷預(yù)后的作用。

本研究初步表明，sTK1水平與AL的關(guān)系密切，在疾病篩查、臨床診治、療效監(jiān)測、預(yù)測復(fù)發(fā)及協(xié)助判斷預(yù)后方面，是一種簡單而有效的評價(jià)指標(biāo)。