田曉玲 王洪巖 孫吉花 張曉芹 孫戀冬 許紅梅

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科 濱州256603;2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科; 3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理辦公室;4 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部

醫(yī)院感染(Nosocomial Infection，NI)為全球所重視，世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)14個(gè)國(guó)家的55所醫(yī)院調(diào)查顯示，醫(yī)院感染發(fā)病率在9.0%～11.8%[1]。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)網(wǎng)調(diào)查醫(yī)院感染率在3.22%～5.22%[2]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究非常有限，故筆者針對(duì)此展開(kāi)調(diào)查，以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控觀念，保障醫(yī)療安全。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究調(diào)查2015年1月1日至2016年12月31日兩年間從山東省某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科出院的高血壓腦出血手術(shù)患者，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取272例患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史，患者發(fā)病均為自發(fā)性腦出血，經(jīng)頭顱 CT 或MRI檢查證實(shí)為顱內(nèi)出血；住院時(shí)間≥48 h；遵囑出院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：由顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管畸形等其他原因引起的繼發(fā)性腦出血；入院時(shí)間<48 h。

1.2 研究方法 查閱文獻(xiàn)，制成《高血壓腦出血手術(shù)患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)調(diào)查表》，記錄患者的基本資料和臨床檢驗(yàn)資料，發(fā)生醫(yī)院感染的患者繼續(xù)登記醫(yī)院感染的相關(guān)資料。使用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)和數(shù)字化病案管理系統(tǒng)完成資料的收集，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析用卡方檢驗(yàn)，多因素分析用Logistic回歸。

2 結(jié) 果

2．1 醫(yī)院感染現(xiàn)狀

2．1．1 高血壓腦出血手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率 本次調(diào)查，高血壓腦出血手術(shù)患者的醫(yī)院感染發(fā)生率為20.96%，醫(yī)院感染例次發(fā)生率為25.37%，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同年份患者醫(yī)院感染發(fā)生率/%

2.1.2 醫(yī)院感染部位 本研究，高血壓腦出血手術(shù)患者醫(yī)院感染例次為69例次，前三位分別是下呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道，下呼吸道感染患者例次構(gòu)成比為59.42%，居首位，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 高血壓腦出血手術(shù)患者不同部位醫(yī)院感染所占百分比

2.1.3 醫(yī)院感染致病菌情況 57例醫(yī)院感染患者中有36例患者進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，檢出菌株43株，主要為革蘭氏陰性菌(74.42%)，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌(13.95%)，后者以金黃色葡糖球菌為主，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 感染患者病原菌檢查結(jié)果

2.2 高血壓腦出血手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)因素分析

2.2.1 單因素分析 272例高血壓腦出血手術(shù)患者中，GCS評(píng)分為3～8分的患者，醫(yī)院感染發(fā)生率最高，為26.49%，GCS評(píng)分越低患者醫(yī)院感染率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。侵入性操作治療中深靜脈置管及導(dǎo)尿管的留置對(duì)患者發(fā)生醫(yī)院感染影響明顯(P<0.05)。本研究入住ICU的高血壓腦出血手術(shù)患者為116例，57例感染患者中入住ICU的為33例，按照入住ICU天數(shù)不同分四組，隨入住ICU時(shí)間的增加，醫(yī)院感染率隨之提高，說(shuō)明入住ICU的天數(shù)對(duì)手術(shù)患者醫(yī)院感染率的增高影響顯著(P<0.01)。 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 影響因素不同對(duì)醫(yī)院感染率的影響

由表4可知，糖尿病和肺部疾病對(duì)患者在發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)有明顯的影響，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2.2 多因素分析 進(jìn)行多因素分析，是否發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量，以上卡方檢驗(yàn)中有意義的7個(gè)危險(xiǎn)因素作為自變量，納入Logistic回歸方程，最終確定“是否曾入住ICU”和“入住ICU的天數(shù)”為影響高血壓腦出血手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表4 不同基礎(chǔ)疾病患者醫(yī)院感染率

表5 高血壓腦出血手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)

注：*P<0.05。

3 討論

納入研究的272例患者，醫(yī)院感染部位分別為下呼吸道、手術(shù)部位和泌尿道，與國(guó)內(nèi)專(zhuān)家劉紅軍[3]等研究的感染部位以下呼吸道為首，其次是手術(shù)切口、上呼吸道的感染結(jié)果基本一致。分析原因?yàn)楸敬窝芯恐谢颊吣挲g偏大，自身免疫力下降，常伴有重要臟器合并癥；此次調(diào)查，氣管切開(kāi)患者占33%，氣管切開(kāi)后患者上呼吸道加溫加濕、過(guò)濾防御功能喪失，肺部感染與患者的嘔吐誤吸、氣道分泌物淤積、吸痰頻繁不注意無(wú)菌原則有關(guān)。文獻(xiàn)指出，急癥手術(shù)SSI感染率為5.14%，高于擇期手術(shù)的1.10%[4]，本研究82%的高血壓腦出血手術(shù)為急癥手術(shù)，與擇期手術(shù)相比，術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)不充分，對(duì)此我們應(yīng)采取針對(duì)性措施，術(shù)中減少手術(shù)野暴露時(shí)間，做好圍手術(shù)期護(hù)理尤其顱腦引流管的護(hù)理[5]。57例感染患者共檢出菌株43株，以鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)為主，占所有菌株的46.51%，與Bereket[6]等報(bào)道相近，AB屬嗜氧非發(fā)酵性革蘭陰性菌，20%的住院患者皮膚中帶有AB，對(duì)多種抗菌藥物極易產(chǎn)生耐藥性，已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一[7]。本次研究行氣管切開(kāi)患者較多，如果不注意無(wú)菌原則和手衛(wèi)生，醫(yī)患之間、患患之間存在交叉感染，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。

本次研究，患者的醫(yī)院感染率隨GCS評(píng)分的降低而升高，這與翁栩[8]等人的研究結(jié)果一致。高血壓腦出血伴有糖尿病的患者，血糖代謝紊亂，中性粒細(xì)胞吞噬功能降低，無(wú)法發(fā)揮非特異性免疫防疫作用，不能正常對(duì)抗感染[9]。272例高血壓腦出血手術(shù)患者中有116例患者曾入住ICU，57例感染患者中曾入住ICU的有33例，入住ICU的患者醫(yī)院感染率為28%，明顯高于未進(jìn)入ICU的患者的感染率15%，其中入住ICU 15～30 d的患者醫(yī)院感染率最高，為60%，入住時(shí)間小于7 d的患者醫(yī)院感染率最低，為14.52%。分析原因可能為入住ICU的患者病情危重，身體防御機(jī)制降低，易受病原菌的侵襲，隨著入住ICU時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)院內(nèi)多重感染和耐藥菌定植的幾率增加[10]。院感人員應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控重癥監(jiān)護(hù)病房，科室院感人員應(yīng)注意避免患者間的交叉感染，尤其氣管切開(kāi)患者；對(duì)科室保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)ICU 環(huán)境的清潔管理；對(duì)高血壓腦出血手術(shù)后患者嚴(yán)格進(jìn)入ICU治療的指標(biāo)，在治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)評(píng)估和分析患者的病情、治療效果及預(yù)后，盡量縮短入住ICU的時(shí)間，待患者病情平穩(wěn)，及時(shí)轉(zhuǎn)入普通科室繼續(xù)治療。