楊永榆，黃婭敏，劉可可，孫樹森，肖堅*

1.北海市第二人民醫(yī)院藥學部，廣西 北海 536000；2.中南大學湘雅醫(yī)院藥學部，湖南 長沙 410000；3.中南大學湘雅醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心-老年合理用藥與安全用藥研究室，湖南 長沙 410008

藥師通過合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(Prescription automatic screening system，PASS)對醫(yī)生開具的處方及醫(yī)囑進行審核，對臨床合理用藥進行監(jiān)護是目前臨床藥師開展藥事管理的一種新型模式。中南大學湘雅醫(yī)院開發(fā)的合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng)，建立基于數(shù)據(jù)平臺的評價體系，在各級醫(yī)療單位建立系統(tǒng)全面的評估標準。臨床藥師通過對關鍵環(huán)節(jié)開展實時干預和預警提醒，同時建立問題通報與溝通機制，及時評價干預效果以提高靜脈用藥合理性。

1 資料和方法

應用輸液平臺分析神經(jīng)外科靜脈用藥數(shù)據(jù)。2017年6月—8月的住院患者為干預前組，共2224人次；2017年12月—2018年2月的住院患者為干預后組，共1651人次。分析結果以紅、橙、黃三種顏色顯示。紅色為警告，橙色為提醒，黃色為慎用。藥師對其中紅、橙色的醫(yī)囑結合臨床實際應用情況進行分類統(tǒng)計和分析。通過臨床藥學組對相應問題開會討論達成共識后，每周2次與臨床醫(yī)生進行溝通與反饋。

本文將對比分析臨床藥師借助合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng)在試點科室干預前后，臨床合理用藥的情況。

2 結果

2.1 不合理醫(yī)囑整體表現(xiàn)醫(yī)囑不合理率由干預前的57.06%下降至干預后的23.92%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 醫(yī)囑不合理用藥表現(xiàn)用藥不合理主要表現(xiàn)在溶媒使用不合理、禁忌證、用藥量超量、配伍問題4個方面。干預后，溶媒使用不合理、禁忌證、用藥量超量不合理明顯改善；配伍問題效果不明顯，見表2。

2.3 不合理用藥品種分類不合理用藥分類前3位的是電解質、酸堿平衡及營養(yǎng)藥629例、心血管系統(tǒng)藥494例、抗微生物藥143例。其中629例電解質、酸堿平衡及營養(yǎng)藥中有314例為電解質調節(jié)藥，256例為維生素類；494例心血管系統(tǒng)藥物中有371例為血管擴張藥；143例抗微生物藥物中有127例為頭孢菌素類。干預后，電解質、酸堿平衡及營養(yǎng)藥、心血管系統(tǒng)藥、治療精神障礙藥、中藥注射液、血液系統(tǒng)藥和消化系統(tǒng)藥的不合理用藥均有明顯改善(P＜0.05)，見表3和表4。

表1 干預前后不合理醫(yī)囑整體表現(xiàn)情況Tab1 Overall performance of irrational medical advice before and after intervention

表2 干預前后醫(yī)囑用藥不合理類型[例(%)]Tab2 Irrational types of prescribed medication before and after intervention[case (%)]

表3 不合理用藥品種分類情況Tab3 Classification of Irrational Drug Use Varieties

表4 干預前后各類藥物品種分類情況Tab4 Classification of Drug Varieties before and after Intervention

2.4 不合理用藥前十名藥物排名不合理用藥前十名的藥物為電解質、酸堿平衡及營養(yǎng)藥、心血管系統(tǒng)藥、治療精神障礙藥、中成藥、抗微生物藥、神經(jīng)系統(tǒng)藥物，見表5。其中排名第一的10%氯化鉀注射液不合理用藥324例，占總數(shù)的15.08%，排名前十位的藥物不合理用藥1421例，占總數(shù)的66.12%。

3 分析與討論

3.1 干預效果分析靜脈用藥由于給藥方便，起效快，血藥濃度穩(wěn)定，是臨床常用的給藥途徑之一。2017年《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告》統(tǒng)計[1]，藥品不良反應／事件報告涉及的給藥途徑以靜脈注射為主，占61.0%[1]。輸液預警系統(tǒng)對住院醫(yī)囑進行實時監(jiān)測，臨床藥師根據(jù)監(jiān)測結果，調查實際病案，通過臨床藥學組對相應問題開會討論達成共識后，每周2次與臨床醫(yī)生、護士進行溝通與反饋，很大程度上改善了靜脈用藥的合理性。用藥不合理率56.47%下降至23.08%(P＜0.05)；其中溶媒使用不合理、禁忌證、超劑量用藥發(fā)生率下降明顯(P＜0.05)。配伍問題無明顯改善(P＜0.05)。

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 溶媒使用不合理 溶媒的選擇會影響藥物用藥安全和療效[2]。臨床醫(yī)師多注重藥物品種的選擇，而不注意藥物及各種溶媒的理化性質，導致常常習慣性地選擇錯誤的溶媒。溶媒選擇不當不僅會使藥物的PH值發(fā)生變化，出現(xiàn)渾濁、變色，影響療效，嚴重時更會發(fā)生藥物不良反應，甚至引起醫(yī)療糾紛。

表5 不合理用藥排名前十位藥物Tab5 Top Ten Drugs for Irrational Use of Drugs

溶媒用量不足：如注射用七葉皂苷鈉說明書推薦用法為10mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，而臨床常用 0.9%氯化鈉注射液100mL稀釋后靜脈滴注。高濃度的七葉皂苷鈉刺激性強，其pH值和滲透壓與血液相差較大，因此組織間液被吸入血管，使血管內(nèi)壓力升高，內(nèi)膜受損，血管壁通透性增加，是導致靜脈炎的重要原因之一[3]。

銀杏達莫注射液說明書推薦10～25mL加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500mL中。臨床卻有溶于100～250mL稀釋液靜脈滴注。銀杏達莫注射劑在提取過程中可能含有雜質(如蛋白質、色素、鞣質和淀粉)，是引起不良反應的主要因素[4]。當溶媒劑量不足，不溶性微粒增加，更易引起藥物不良反應。

溶媒選擇不合理，藥品溶媒的選擇與說明書不符。如注射用蘭索拉唑說明書明確提示避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。臨床卻有溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液的pH值范圍不同，蘭索拉唑配制后的穩(wěn)定性也不同。研究顯示，蘭索拉唑在0.9%氯化鈉注射液無發(fā)生性質改變，在5%和10%的葡萄糖注射液中穩(wěn)定性最差[5]。

3.2.2 用藥禁忌證 用藥禁忌證主要涉及治療精神障礙藥、電解質、酸堿平衡及營養(yǎng)藥和中成藥。主要表現(xiàn)在使用肝腎功能不全禁用的藥物和將存在配伍禁忌的藥物混合配伍。如腎功能不全患者使用七葉皂苷鈉。七葉皂苷鈉說明書中指出腎損傷、腎衰竭、腎功能不全者禁用。該藥對腎小管上皮細胞有明顯毒性，氧化損傷也可能是其毒性機制之一，還可能對生成前列腺素產(chǎn)生不利影響[6]。同時研究表明，其肝腎功能損害與使用劑量有關，劑量越大，損害越大[7]。使用醒腦靜注射液與10%氯化鉀注射液或醒腦靜注射液與胰島素注射液合用。醒腦靜注射液說明書指出，醒腦靜注射液不宜在同一容器中與其他藥物混用(溶媒除外)。

3 結論

借助安全預警監(jiān)控平臺，我院臨床藥師參與神經(jīng)外科合理安全輸液的管理，通過查閱相關文獻資料，與臨床醫(yī)生溝通，修改系統(tǒng)規(guī)則提供臨床藥師在臨床話語權。通過實時提示提醒、回顧性評價反饋，有效達到了降低醫(yī)院質量安全管理成本，提升臨床用藥合理性和安全性的目的，正在成為臨床促進合理輸液、合理用藥的得力助手。為探索合理安全輸液預警監(jiān)控系統(tǒng)，提高臨床藥師藥學服務能力，最終為醫(yī)院藥事服務收費提供一條可以借鑒的途徑。