楊 波

(西北大學(xué) 公共管理學(xué)院, 陜西 西安 710127)

一、 研究背景與文獻(xiàn)回顧

1. 研究背景

根據(jù)中國“老齡辦”發(fā)布的老齡藍(lán)皮書《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告(2018)》中的數(shù)據(jù),我國失能、半失能老年人大約4 063萬人,占老年人口的18.3%。我國長期護(hù)理服務(wù)的提供者主要是家庭,隨著獨(dú)生子女的父母進(jìn)入老年行列,專業(yè)的長期護(hù)理需求日益迫切。為破解養(yǎng)老服務(wù)存在的諸多難題,在政府財(cái)政有限的情況下,解決養(yǎng)老問題的重要途徑是引入市場(chǎng)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的社會(huì)供給。市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)面臨的主要問題是部分低收入失能老年人無法承擔(dān)自身長期護(hù)理服務(wù)需求的支出。

2016年人力資源與社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,確定在上海市等15個(gè)地區(qū)進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)按照大數(shù)原則在全社會(huì)籌資資金,為失能老人基本長期護(hù)理提供資金來源,使基本養(yǎng)老服務(wù)的潛在需求成為現(xiàn)實(shí)有效需求,推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)程。

“十二五”期間,包括社會(huì)組織在內(nèi)的各類主體逐漸進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè),但國家給予的倡導(dǎo)鼓勵(lì)政策因缺乏整體規(guī)劃,與老年人的實(shí)際需求、經(jīng)濟(jì)購買能力等并未真正匹配。養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品本身具有無形性,不能事前感知產(chǎn)品質(zhì)量,加之市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)氛圍并未真正形成,所以,從養(yǎng)老服務(wù)的接受主體(老人)的視角研究長期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)程之間的關(guān)系,揭示養(yǎng)老服務(wù)有效需求的表達(dá),將對(duì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化提供微觀層面支持。

2. 文獻(xiàn)回顧

關(guān)于長期護(hù)理需求影響因素,學(xué)者們從多角度選取變量進(jìn)行了分析:荊濤利用對(duì)數(shù)模型,選取收入、社會(huì)保險(xiǎn)等變量分析長期護(hù)理保險(xiǎn)的影響因素[1];戴衛(wèi)東用安徽和江蘇的微觀數(shù)據(jù),分析老年長期護(hù)理需求的影響因素[2];楊付英利用Charls數(shù)據(jù)分析失能的影響因素[3];國外學(xué)者更多具體研究某因素對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響,如Brown等分析需求因素低估護(hù)理需求的可能性,用家庭照料和非正式保險(xiǎn)或長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的替代作用分析商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模不足的原因[4]。

關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化的研究也有許多成果:姚俊從制度嵌入式視角研究我國養(yǎng)老服務(wù)政策的形成和變遷[5];于凌云研究政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)貼的手段和方法,以及政府在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化中的作用[6];廖楚暉用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)政府行為影響城鎮(zhèn)居民機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿進(jìn)行實(shí)證研究[7]。

以往研究對(duì)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化的分析多是針對(duì)宏觀角度的某個(gè)側(cè)面,很少從微觀角度將長期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化的關(guān)系和作用考慮在內(nèi)。本文利用山東省青島市居民意愿調(diào)查的微觀數(shù)據(jù),對(duì)“長期護(hù)理保險(xiǎn)政策主觀評(píng)價(jià)”和“選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)意愿”兩個(gè)變量,運(yùn)用雙變量Probit模型進(jìn)行研究。

二、 選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的影響機(jī)制

1. 籌資機(jī)制

長期護(hù)理保險(xiǎn)影響居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿。無論是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是居家養(yǎng)老,失能老人都需要日常醫(yī)療和生活照料,公辦機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)雖然價(jià)格稍低,但服務(wù)數(shù)量和種類都較少。市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格較高,對(duì)于需要長期護(hù)理但缺乏支付能力的中低收入老人來說,只能以家庭非正式照護(hù)作為替代,加大了家庭成員的壓力。選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)與居民支付能力有關(guān)。從籌資的角度來說,長期護(hù)理保險(xiǎn)既能使參加保險(xiǎn)的失能老人,尤其是低收入老人享受照顧,又能提高其支付能力,自然會(huì)促進(jìn)更多的人選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù),而由需求引致的市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)供給就會(huì)顯著增加,生產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)大能夠降低成本,吸引更多的居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)。與此同時(shí),長期護(hù)理保險(xiǎn)允許居民自由選擇公辦或是市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),居民的需求能根據(jù)自身特征顯示偏好和表達(dá)。一方面,長期護(hù)理保險(xiǎn)助力居民養(yǎng)老服務(wù)需求的實(shí)現(xiàn);另一方面,居民養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)實(shí)需求的轉(zhuǎn)化促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)一步發(fā)展。

2. 評(píng)價(jià)機(jī)制

長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意度影響居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)意愿。是否滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)和是否選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)都是基于自身特性的自我選擇,并不是完全服從隨機(jī)分布,因此,該二元變量是內(nèi)生變量。居民是否滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)由個(gè)體特征決定,如年齡、經(jīng)濟(jì)收入、教育水平、護(hù)理類型(居家護(hù)理還是機(jī)構(gòu)護(hù)理)、非正式照護(hù)(子女照護(hù))等,這些特征也會(huì)影響居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿。例如,較低收入居民會(huì)因市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格高而選擇長期護(hù)理保險(xiǎn)提供的長期居家照護(hù)(簡稱“家護(hù)”),同時(shí)伴隨親屬進(jìn)行非正式照護(hù)。“家護(hù)”的護(hù)理頻率較低,居民對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)提供的該項(xiàng)服務(wù)并不滿意,這就導(dǎo)致雙變量估計(jì)方程存在誤差。

3. 傳導(dǎo)機(jī)制

居民的個(gè)體特征直接影響其對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的滿意度,進(jìn)而影響市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)選擇,居民的個(gè)體特征變量影響選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的邊際效應(yīng)。第一種情況,如果“滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)”的居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的各特征變量的邊際效應(yīng),全部或大部分高于“不滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)”的居民的同類特性變量的邊際效應(yīng),且是正向影響,則長期護(hù)理保險(xiǎn)確實(shí)增強(qiáng)了居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿;若是負(fù)向影響,則長期護(hù)理保險(xiǎn)減輕了居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)負(fù)作用變量的邊際影響,長期護(hù)理保險(xiǎn)也能起到增強(qiáng)居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的作用?？傊凇皾M意長期護(hù)理保險(xiǎn)”條件下,增加選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率高于“不滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)”條件下的概率;同時(shí),降低選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率低于“不滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)”下的概率。第二種情況,如果“滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)”的居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的各特征變量的邊際效應(yīng)與“不滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)”的居民的同類特性變量的邊際效應(yīng)很接近甚至相同,則說明長期護(hù)理保險(xiǎn)政策沒有起到增強(qiáng)居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的作用。

三、 模型的建立

1. 假設(shè)與數(shù)據(jù)

研究假設(shè):第一,長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意度是居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)方式的顯著影響因素。第二,長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意度對(duì)于居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿有正向影響作用,對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)越高的居民越傾向于選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)方式。

數(shù)據(jù)來自筆者所在研究團(tuán)隊(duì)2017年10—12月在山東省青島市進(jìn)行的實(shí)地調(diào)查。山東省青島市是我國最早(2012年)開始試行長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的城市,政策效果良好。以青島市參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的居民作為調(diào)查對(duì)象,具有很強(qiáng)的代表性。樣本采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法,先從青島市的6個(gè)區(qū)中抽取4個(gè)區(qū),再在抽取的區(qū)中隨機(jī)各抽取6個(gè)街道(社區(qū)),共選取24個(gè)街道(社區(qū))。在選定的樣本中,到訪社區(qū)衛(wèi)生站、醫(yī)療服務(wù)部門,以及養(yǎng)老院、護(hù)理院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理組織,根據(jù)其提供的資料,隨機(jī)抽取享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的居民450名發(fā)放問卷,最后獲得有效樣本412份。

2. 模型設(shè)計(jì)

居民對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)結(jié)果和是否選擇市場(chǎng)化長期護(hù)理服務(wù)都是由某些特征決定的,在使用計(jì)量模型估計(jì)時(shí)必須考慮二者之間互為因果的問題。選用雙變量Probit能解決內(nèi)生性問題,并能夠在考慮兩個(gè)隨機(jī)項(xiàng)之間相關(guān)性的前提下同時(shí)估計(jì)兩個(gè)方程。

設(shè)Y1和Y2分別表示“居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿”和“對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意度”,Y1=1和Y1=0分別表示居民“愿意”和“不愿意”選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù);Y2=1和Y2=0分別表示居民對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策“滿意”和“不滿意”。建立模型如下:

居民愿意選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)和對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意的概率決定方程為:

Pr(Y1=1,Y2=1|X1,X2)=δ2(X1γ1,X2γ2;ρ)。

給定居民對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策滿意度,各影響因素對(duì)其選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率為:

可得到在給定居民對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意或不滿意的條件下,各影響因素對(duì)于其選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的邊際影響。

3. 變量選擇

選擇居民的人口特征(年齡、性別、健康狀況、受教育程度、醫(yī)療支出、養(yǎng)老支出等)和長期護(hù)理特征作為解釋變量組,側(cè)重研究不同類型的長期護(hù)理保險(xiǎn)(“院護(hù)”“醫(yī)療專護(hù)”“家護(hù)”“巡護(hù)”)對(duì)居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的邊際影響差異。

變量基本情況如表1所示。青島市享有長期護(hù)理保險(xiǎn)的多為中、重度失能老人,平均年齡80歲左右,基本處于高齡階段?？紤]男女預(yù)期壽命差異,高齡階段的女性數(shù)量多于男性,女性平均失能時(shí)間較男性長,更需要長期護(hù)理服務(wù)。高齡老人受教育程度不高,小學(xué)及以下的占90%。從經(jīng)濟(jì)方面來看,養(yǎng)老支出呈現(xiàn)正態(tài)分布,以2 000～4 000元居多,高齡老人平均具有2種以上的疾病,長期護(hù)理需求受制于養(yǎng)老金金額,長期護(hù)理保險(xiǎn)可以作為籌資來源使?jié)撛诘拈L期護(hù)理需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求。青島市居民享有長期護(hù)理保險(xiǎn)的比重比在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、居家和社區(qū)巡護(hù)的比例更高,這也符合我國一些城市提出的“9073”和“9064”等以居家養(yǎng)老為主體的養(yǎng)老模式。滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)的居民和有市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)意愿的居民分別占整個(gè)樣本數(shù)的70%和74%,兩者呈現(xiàn)同向變動(dòng)趨勢(shì)。

表1 主要變量統(tǒng)計(jì)性描述

四、 實(shí)證結(jié)果與分析

1. 實(shí)證結(jié)果

“市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)意愿”和“長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意度” 影響因素的雙變量Probit模型估計(jì)結(jié)果見表2。

雙變量Probit模型是非線性模型,不能解釋自變量每變化1個(gè)單位對(duì)因變量的影響程度,只能從符號(hào)上判斷自變量的變化引起因變量出現(xiàn)某種結(jié)果的概率的增減。本文在固定長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)價(jià)態(tài)度的基礎(chǔ)上討論市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)選擇意愿的邊際效應(yīng),得出解釋變量對(duì)被解釋變量的影響程度和方向(見表3)。

表2 雙變量Probit模型的實(shí)證結(jié)果

注: 教育水平以 “小學(xué)及其以下”為參照組;* 、**和***分別表示在10%、5%和1%水平上顯著;括號(hào)內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)誤差。 下同。

表3 雙變量Probit模型的邊際效應(yīng)

2. 實(shí)證分析

(1) 被調(diào)查者對(duì)青島市實(shí)施的長期護(hù)理保險(xiǎn)有較高的滿意度。由表3可知,在條件1下,影響居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的邊際效應(yīng)的顯著性變量所產(chǎn)生的影響概率和條件2下的影響概率差別并不大。居民對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)滿意或不滿意時(shí),選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率十分相近。

(2) 根據(jù)表3數(shù)據(jù),居住類型和長期護(hù)理保險(xiǎn)類型在兩種條件下,對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)選擇的邊際效應(yīng)之差分別為0.405-0.172=0.233,0.076-0.023=0.053。即在其他因素相同時(shí),居住類型和長期護(hù)理保險(xiǎn)類型兩變量,在條件1下選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老的概率,比在條件2下分別高23.3%和5.3%。說明長期護(hù)理保險(xiǎn)確實(shí)增加了居民購買市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿,但概率差異不大,且主要是增加在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)居民的意愿上。

兩種條件下,長期護(hù)理保險(xiǎn)的類型對(duì)居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老方式邊際影響的方向是一致的,居家的老人比在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的老人選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老方式的意愿低。根據(jù)表3數(shù)據(jù),長期護(hù)理保險(xiǎn)類型在兩種條件下,對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)選擇的邊際效應(yīng)為0.076和0.023,即從“家護(hù)”到“專護(hù)”每提高一個(gè)等級(jí),在兩種條件下,老人愿意選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿分別增加7.6%和2.3%。這也印證了本文的研究假設(shè):長期護(hù)理保險(xiǎn)政策對(duì)于居民選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的意愿有正向的影響作用。

隨著護(hù)理等級(jí)的升高,長期護(hù)理保險(xiǎn)給予支持的力度增大,老人選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率增高,但提高的幅度并不是很大,這些差異表明,護(hù)理等級(jí)升高,待遇水平大幅度提升,但對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)意愿的激勵(lì)作用有限。調(diào)查發(fā)現(xiàn),老人仍然有日常照護(hù)、社區(qū)為基礎(chǔ)的照護(hù)、醫(yī)療服務(wù)融合的服務(wù)等未滿足的需求,長期護(hù)理保險(xiǎn)需進(jìn)一步完善。

兒女?dāng)?shù)量影響老人對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)意愿的態(tài)度,無論是否滿意長期護(hù)理保險(xiǎn),兒女的數(shù)量都負(fù)向影響老人選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的選擇意愿。根據(jù)表3數(shù)據(jù),在5%顯著水平下,滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)條件下,兒女?dāng)?shù)量對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)選擇的邊際效應(yīng)為0.072,即兒女多的老人比兒女少的老人選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率低7.2%。同理,在不滿意長期護(hù)理保險(xiǎn)的情形下,兒女多的老人比兒女少的老人選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的概率低7.7%。兒女作為非正式的長期護(hù)理服務(wù)提供者,對(duì)市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)有一定替代作用。

總之,實(shí)證研究結(jié)果得出,居民對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)對(duì)其選擇市場(chǎng)化養(yǎng)老意愿有正向作用,但是作用的程度并不是很大,說明居民仍有未滿足的需求,長期護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)較為單一,社區(qū)的長期照顧和醫(yī)療整合護(hù)理服務(wù)欠缺,長期護(hù)理居家服務(wù)數(shù)量少、質(zhì)量低,市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)供給不足,等等。

五、 政策建議

探索長期護(hù)理保險(xiǎn)與市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的新模式。長期護(hù)理需要一個(gè)與醫(yī)療服務(wù)體系相融合的整合照護(hù)系統(tǒng),包括意識(shí)準(zhǔn)備、需求設(shè)計(jì)和市場(chǎng)預(yù)測(cè)等。

發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)融合的整合服務(wù)體系。我國亟待發(fā)展連鎖經(jīng)營的、具有品牌效應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)公司。發(fā)展輕資產(chǎn)的養(yǎng)老服務(wù)公司,建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)、緊急呼叫服務(wù)系統(tǒng)等是有效途徑。

保障長期護(hù)理供給服務(wù)質(zhì)量的重要措施就是對(duì)正式照料者提供較長時(shí)間的、嚴(yán)格的教育和培訓(xùn)。我國現(xiàn)有的長期護(hù)理提供者普遍存在專業(yè)化水平低,缺乏基本健康服務(wù)能力等問題,應(yīng)對(duì)其實(shí)施多層次專業(yè)教育,并于在職期間接受階段性培訓(xùn),確保長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。