趙兵善 王世東 呂文濤

(甘肅省酒鋼集團(tuán)公司職工醫(yī)院骨科，嘉峪關(guān) 735100)

椎間孔鏡最早于1996年問(wèn)世，2003年Schubert等[1]對(duì)手術(shù)器械和操作技術(shù)進(jìn)行改良，提出經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接減壓的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術(shù)。該技術(shù)鉸除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)，通過(guò)擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行突出髓核的摘除、神經(jīng)根松解和減壓，可處理脫出型、游離型和伴有椎間孔狹窄的腰椎間盤(pán)突出[2]。2016年3月～2017年10月我院應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥63例，本文對(duì)療效與MRI椎管橫截面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積、神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男35例，女28例。年齡26～81歲，中位年齡61歲。均有腰痛及下肢放射痛或下肢功能障礙，其中直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性49例。病程1～192個(gè)月，中位25個(gè)月。L3～411例，L4～539例，L5～S113例。膨出型12例，突出型38例，脫出游離型13例。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)曲位X線片，腰椎常規(guī)MR T1、T2檢查加冠狀面3D-MR掃描、CT檢查以明確診斷，排除腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等其他疾患，了解椎間盤(pán)突出節(jié)段、程度、類型，有無(wú)椎間隙狹窄、骨贅增生、間盤(pán)鈣化、腰椎不穩(wěn)、黃韌帶肥厚等，以及了解擬穿刺椎間隙與髂棘相對(duì)位置。合并原發(fā)性高血壓6例，冠心病3例，糖尿病5例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月無(wú)效；②病程<3個(gè)月，但MRI顯示椎間盤(pán)突出明顯，患者癥狀較重且積極要求手術(shù)治療者；③癥狀為單側(cè)下肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤、感染、結(jié)核和皮膚情況不允許手術(shù)；②腰椎間盤(pán)突出合并廣泛椎管狹窄、腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)，椎間隙嚴(yán)重狹窄等非椎間盤(pán)因素為癥狀主因；③MRI顯示突出類型為極外側(cè)型；④結(jié)合臨床體征與MRI考慮為多節(jié)段突出致病。

1.2 方法

局麻加強(qiáng)化，行椎間孔擴(kuò)大成形，突出髓核摘除，神經(jīng)根松解和減壓。采用德國(guó)Joimax GmbH公司TESSYS 脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)[批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3221536號(hào)]。取健側(cè)臥位，腰下墊枕，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，C形臂下定位手術(shù)椎間隙，髂嵴上緣旁開(kāi)后正中線12～14 cm，并標(biāo)記。18號(hào)穿刺針與冠狀面呈15°～25°，向患側(cè)椎間孔穿刺進(jìn)針，針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部前下緣，指向下位椎體后上緣，將前端彎曲的22號(hào)穿刺針通過(guò)18號(hào)穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間盤(pán)內(nèi)，注射顯影液(1 ml美藍(lán)+3 ml造影劑混合液)。退出穿刺針，置入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)處切開(kāi)約0.8 cm切口，經(jīng)切口沿導(dǎo)絲插入各級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織，移除導(dǎo)管后旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸鋸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)行椎間孔擴(kuò)大成形。取出環(huán)鋸，透視下于硬膜外間隙插入工作套管，放置椎間孔鏡，開(kāi)啟生理鹽水沖洗系統(tǒng)，觀察突出的髓核、纖維環(huán)、神經(jīng)根、硬膜囊等組織，髓核鉗清除藍(lán)染突出的髓核組織，行椎間盤(pán)射頻電極消融減壓和纖維環(huán)熱凝皺縮成形，松解神經(jīng)根，徹底減壓。沖洗創(chuàng)面后射頻止血。拔出工作套管并縫合切口。詢問(wèn)患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)是否改善。

術(shù)后次日開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高練習(xí)防止神經(jīng)根粘連，可帶腰圍下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，常規(guī)消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療、抗菌素預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌及下肢功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對(duì)腰腿痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。②術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab[4]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。③MRI評(píng)價(jià)：測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎管橫截面積(T2WI軸位上測(cè)量椎間盤(pán)水平的椎管面積，前方以椎間盤(pán)后緣為界，后方以黃韌帶前緣為界，兩側(cè)以神經(jīng)根外緣為界)、患側(cè)椎間孔中部矢狀徑(椎間盤(pán)后緣中點(diǎn)到椎間孔后緣的矢狀距離)、患側(cè)椎間孔面積(上下椎弓根及前后緣所圍成的區(qū)域)、患側(cè)神經(jīng)根受壓分級(jí)。參照Pfirrmann等[5]神經(jīng)根受壓分級(jí)將椎管內(nèi)硬膜外神經(jīng)根損害分為4級(jí)：0級(jí)，椎間盤(pán)和神經(jīng)根沒(méi)有接觸，神經(jīng)根和椎間盤(pán)間硬膜外的脂肪間隙存在；1級(jí)，椎間盤(pán)和神經(jīng)根有接觸，硬膜外脂肪間隙消失，無(wú)神經(jīng)根變形及偏離原位置；2級(jí)，椎間盤(pán)導(dǎo)致神經(jīng)根向背側(cè)變形；3級(jí)，神經(jīng)根被壓迫在突出的椎間盤(pán)和椎管之間，被壓扁或無(wú)法辨認(rèn)正常結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25，P75)表示，手術(shù)前后比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；等級(jí)資料術(shù)前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。VAS評(píng)分與MRI(椎管橫截面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積)計(jì)量資料進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。將神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)與VAS分級(jí)(0～3分輕度、4～6分中度、7～10分重度)、改良MacNab療效分級(jí)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

63例均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量5～10 ml。手術(shù)時(shí)間84～134 min，平均107 min。術(shù)后住院時(shí)間4～14 d，平均7.3 d。術(shù)后無(wú)感染、腦脊液漏、椎管內(nèi)血腫形成并發(fā)癥發(fā)生。神經(jīng)根損傷2例，表現(xiàn)為術(shù)后相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木較前加重，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后1例術(shù)后2周恢復(fù)，1例術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。63例術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均8.8月。改良MacNab療效：優(yōu)24例，良34例，可2例，差3例，優(yōu)良率92.1%。術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，MRI上椎管橫截面積、椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積、神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表1。

術(shù)后VAS評(píng)分變化與MRI椎管橫截面積變化呈負(fù)相關(guān)，與椎間孔矢狀徑、椎間孔面積變化無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表2；VAS分級(jí)變化以及改良MacNab評(píng)價(jià)與神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)變化無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表3。典型圖片見(jiàn)圖1～3。

表1 術(shù)前后VAS評(píng)分、椎管截面積、椎間孔矢狀徑、椎間孔面積、神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用M(P25,P75)表示

表2 術(shù)前后VAS評(píng)分變化與MRI椎管截面積、椎間孔矢狀徑、椎間孔面積變化的 Pearson相關(guān)分析

表3 神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)變化與VAS(分級(jí))變化、改良MacNab分級(jí)的 Spearman相關(guān)分析

圖1 女，52歲，術(shù)前MRI(A)示L5～S1椎間盤(pán)脫出游離，椎管明顯占位，神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)3級(jí),術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，左下肢疼痛完全緩解，MRI(B)示椎管截面積明顯恢復(fù)，Pfirrmann分級(jí)2級(jí) 圖2 男，62歲，術(shù)前MRI(A)示L4～5椎間盤(pán)突出，右側(cè)椎間孔變窄,術(shù)后9個(gè)月復(fù)查MRI(B)示椎間孔中部矢狀徑、椎間孔截面積較術(shù)前明顯增加 圖3 男，79歲，術(shù)前MRI(A)示L4～5椎間盤(pán)出突出，椎管狹窄，神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)3級(jí),術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，右下肢疼痛、麻木完全緩解，但MRI(B)椎管截面積較術(shù)前無(wú)明顯變化，神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)仍為3級(jí)

3 討論

椎間孔鏡術(shù)后療效目前較多學(xué)者報(bào)道優(yōu)良率在90%以上[2]，本組63例優(yōu)良率92.1%，與其他學(xué)者報(bào)道相仿。本組術(shù)后隨訪手術(shù)節(jié)段椎管橫截面積較術(shù)前明顯增加，其中脫出游離型的病例增加較為明顯。此類型腰椎椎間盤(pán)突出往往椎管占位明顯，手術(shù)摘除脫出游離的髓核后，隨著充滿腦脊液的硬膜囊恢復(fù)搏動(dòng)，椎管容積即得到明顯恢復(fù)，MRI上可直觀地觀察到(圖1)。此類患者術(shù)后疼痛癥狀即刻緩解，患者滿意度高。姜輝等[6]研究顯示椎間孔鏡術(shù)后椎間盤(pán)的還納與JOA評(píng)分呈正相關(guān)，本研究顯示VAS評(píng)分的改善與椎管橫截面積變化呈明顯負(fù)相關(guān)，表明術(shù)后椎管橫截面積增加對(duì)臨床癥狀(疼痛)的緩解起主要作用。本組9例(14.2%，平均年齡65.2歲)椎管橫截面積無(wú)明顯恢復(fù)，其中膨出型4例，旁中央突出型5例，分析原因如下：①此類型椎間盤(pán)突出術(shù)前MRI椎管占位本不明顯，因此，術(shù)后椎管橫截面積恢復(fù)與術(shù)前比較亦不明顯；②老年患者椎間盤(pán)纖維環(huán)退變重，雖然摘除了突出的髓核，但術(shù)后纖維環(huán)無(wú)明顯回縮(圖3)。值得一提的是，7例術(shù)后MRI椎管橫截面積與術(shù)前比較基本無(wú)變化，但患者癥狀卻得到較為明顯緩解。劉寶平等[7]研究顯示椎間孔鏡術(shù)后2年手術(shù)節(jié)段MR復(fù)查仍有22.2%部分突出，但未有明顯腰腿痛癥狀。我們認(rèn)為與手術(shù)中大量生理鹽水沖洗，局部炎性介質(zhì)被沖走，髓核化學(xué)刺激緩解，炎癥緩解有關(guān)[8]，或與椎間盤(pán)內(nèi)壓力得到釋放，由“硬性”突出變?yōu)椤败浶浴蓖怀?，神?jīng)根受到的張力下降有關(guān)[9]。

椎間孔的上1/3直徑最大，主要結(jié)構(gòu)為出行神經(jīng)根，神經(jīng)根向前外下行走，椎間孔中下1/3前側(cè)為椎間盤(pán)纖維環(huán)，后側(cè)為上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，位于出行神經(jīng)根下后方，是椎間孔前后徑最窄的部位，椎間盤(pán)向后外側(cè)突出，或合并關(guān)節(jié)突增生，可壓迫出行根，引發(fā)臨床癥狀。本組患者術(shù)后患側(cè)椎間孔中部矢狀徑與椎間孔面積均較術(shù)前明顯增加(圖2)，我們分析認(rèn)為與術(shù)中椎間孔擴(kuò)大成形時(shí)鋸除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，椎間孔韌帶被切斷、松解[10]，以及髓核摘除纖維環(huán)成形后纖維環(huán)皺縮有關(guān)[11]，這可能是臨床癥狀緩解的因素之一。本研究結(jié)果顯示椎間孔中部矢狀徑、椎間孔面積變化與臨床疼痛癥狀(VAS評(píng)分)的改善并無(wú)明顯相關(guān)性。梁博偉等[12]的研究也得出椎間孔面積與手術(shù)療效無(wú)明顯相關(guān)性的結(jié)果。我們認(rèn)為MRI上測(cè)量的椎間孔矢狀徑和椎間孔面積雖然可一定程度上反映椎間孔部位出行神經(jīng)根通道的改善，但椎間盤(pán)突出壓迫出行神經(jīng)根的情況較少，主要壓迫椎管內(nèi)的走行神經(jīng)根，而走行神經(jīng)根的主要受壓部位在側(cè)隱窩，因此,椎間孔直徑以及面積的增加并不能改善走行神經(jīng)根的受壓。

本組術(shù)后神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)較術(shù)前改善(圖1)，但相關(guān)分析顯示臨床癥狀(VAS評(píng)分、改良MacNab評(píng)價(jià))的改善與神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)的改善無(wú)明顯相關(guān)性。本組5例(7.9%)神經(jīng)根Pfirrmann分級(jí)術(shù)前為3級(jí)者，術(shù)后無(wú)改善，仍不能清楚觀察到神經(jīng)根(圖3)，術(shù)后癥狀卻得到較為明顯的緩解，我們分析術(shù)后神經(jīng)根應(yīng)該已得到松解，但術(shù)后神經(jīng)根周圍脂肪消失，局部由瘢痕組織代替，造成椎間盤(pán)與神經(jīng)根、硬膜囊邊緣分界不清[6]，因而影響了MRI對(duì)神經(jīng)根的觀察。

綜上所述，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，椎管容積改善，神經(jīng)根得到松解減壓是基本的治療原理，而與椎間孔的擴(kuò)大無(wú)明顯關(guān)系。當(dāng)然，本研究也存在樣本量少以及隨訪時(shí)間短等不足，還需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察和研究。