周鳳丹

（成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心 四川 成都 610000）

1.病例資料

病例1，男，24歲，因“頭痛10+天”于2016年9月9日入院，訴間斷頭部彌漫性脹痛，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，入院前1天出現(xiàn)左下肢乏力.查體：生命體征平穩(wěn)，神志淡漠，頸阻陽性，心肺腹部查體無特殊異常，右下肢肌力5級，左下肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。入院后送檢腦脊液常規(guī)：有核細胞計數(shù)130×10^6/L，多核細胞比例25%，單核細胞比例75%，腦脊液生化：葡萄糖1.11mmol/L，腦脊液蛋白5010mg/L，氯102.5mmol/L.行胸部CT提示“雙肺彌漫分布粟粒狀點結影”，頭顱MRI提示“幕上雙側大腦半球、小腦、腦橋見多數(shù)斑點狀長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈低信號，增強后其內(nèi)見點結狀強化影，鞍上池、雙側裂池變窄，增強后腦膜線條狀、結節(jié)狀強”，診斷為“急性血行播散型肺結核 結核性腦膜腦炎”，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素抗結核治療，并予地塞米松抗炎。入院后1周患者雙下肢乏力加重，不能站立，伴感覺減退.查體：雙下肢肌力3級，行全脊髓MRI提示“頸6～胸10椎體平面脊髓長T1長T2信號，髓外硬膜下梭形異常信號，增強掃描明顯強化，硬膜囊明顯受壓，以上頸段脊髓導水管擴張”（見圖1），考慮為“脊膜結核”，繼續(xù)給予抗結核及抗炎治療2周后雙下肢乏力漸緩解，肌力漸恢復。6周后追蹤腦脊液培養(yǎng)提示為人型分枝桿菌。9月后門診隨訪癥狀緩解，脊髓MRI提示病灶明顯好轉。

病例2，男，23歲，因“咳嗽、頭痛4+月，雙下肢乏力2月”于2016年9月23日入院，訴咳嗽，無痰，頭痛，伴發(fā)熱，體溫38.5℃，于當?shù)卦\所對癥治療癥狀無好轉，出現(xiàn)雙下肢乏力，行走困難，伴感覺減退，遂來我院。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，頸阻陽性，心肺腹部查體無特殊異常，雙下肢肌力3級，肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。入院后送檢腦脊液常規(guī)示有核細胞計數(shù)35×10^6/L，多核細胞比例64%，單核細胞比例36%，腦脊液生化：葡萄糖4.67mmol/L，腦脊液蛋白3156mg/L，氯100.8mmol/L，行胸部CT提示“雙肺多發(fā)斑點、條索影”，全脊髓MRI提示“T1～T8椎體平面脊髓長T1長T2信號，髓外硬膜下梭形異常信號”（見圖2），診斷為“繼發(fā)性肺結核結核性腦膜炎脊膜結核”，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素抗結核，地塞米松抗炎治療1月后，癥狀漸好轉，肌力漸恢復，可下地行走。6周后追蹤腦脊液培養(yǎng)提示為人型分枝桿菌。9月后門診復查雙下肢活動障礙緩解，脊髓MRI提示病灶好轉。

圖1 病例1，脊髓MRI提示頸6～胸10椎體平面脊髓長T1長T2信號，髓外硬膜下梭形異常信號，增強掃描明顯強化，硬膜囊明顯受壓，以上頸段脊髓導水管擴張

2.討論

結核病是我國常見傳染病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核常繼發(fā)于肺部結核分枝桿菌感染，其中脊髓脊膜結核少見，國外文獻統(tǒng)計該病在全部結核病中約占0.002%，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核中約占0.2%[1]。結核分枝桿菌可由血行播散、腦脊液播散、局部擴散三種方式傳播至脊髓脊膜，脊膜結核早期表現(xiàn)為軟脊髓和硬脊膜充血水腫，蛛網(wǎng)膜下腔大量纖維蛋白和炎性滲出物產(chǎn)生，后期可出現(xiàn)脊膜增厚粘連；髓內(nèi)結核可有急性脊髓炎、結核性肉芽腫和粟粒型結核三種表現(xiàn)。脊髓脊膜結核患者早期除了結核中毒癥狀和其他部位結核的癥狀外，常缺少相應的特征性表現(xiàn)，臨床上易被忽略；隨著病程的進展，可出現(xiàn)受累平面以下感覺異常、運動障礙、括約肌功能障礙等脊髓橫貫性損傷癥狀，但不出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛；腦脊液檢驗表現(xiàn)為以單核細胞為主的有核細胞計數(shù)升高、腦脊液蛋白升高。MRI是脊髓結核重要的診斷方法：脊膜結核表現(xiàn)為病變節(jié)段軟脊膜、硬脊膜強化，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、消失，可伴脊髓輪廓不清，神經(jīng)根增厚，少數(shù)有硬膜下結核性膿腫。結核性脊髓炎主要表現(xiàn)為彌漫性的脊髓腫脹，髓內(nèi)結核瘤在增強MRI表現(xiàn)為結節(jié)狀或環(huán)狀強化，伴周圍局限性水腫帶，粟粒型結核形似顱內(nèi)結核的彌漫性分布的粟粒狀結節(jié)[2-3]。髓內(nèi)結核瘤可能在影像學上表現(xiàn)不典型，不易與腫瘤等占位性病變區(qū)分，最后需手術病檢確診[1]。綜上所述，脊髓脊膜結核的診斷要聯(lián)合全身結核感染的癥狀和典型腦脊液、影像學表現(xiàn)，本文2例均合并顱內(nèi)結核病變，考慮結核分枝桿菌經(jīng)腦脊液播散累及脊髓膜，MRI符合為脊膜結核的表現(xiàn)。治療上以全身抗結核治療為主，部分髓內(nèi)結核瘤單純藥物治療效果差，神經(jīng)損害癥狀進展快，需要聯(lián)合手術治療[4]。