任愛琨 王勇 孫艷霞 周紅星

(武警湖北總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北 武漢 430061)

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是指腦組織急性缺血缺氧所致的神經(jīng)功能缺損癥狀，主要表現(xiàn)為偏身癱瘓、麻木、口角歪斜、言語(yǔ)不清等。近年來，ACI發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后[1]。而進(jìn)展性腦梗死（Progressive ischemic stroke，PIS）是指發(fā)病6～7小時(shí)內(nèi)病情發(fā)復(fù)發(fā)作，且呈進(jìn)展性加重，其病死率及致殘率均較高[2]。PIS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尋找相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)PIS顯得至關(guān)重要，以期盡早對(duì)PIS高危人群進(jìn)行干預(yù)、改善其預(yù)后[3]。本研究主要探討同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reaction protein，Hs-CRP）、D-二聚體水平檢測(cè)對(duì)進(jìn)展性腦梗死（progressive ischemic stroke，PIS）的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收住的256例ACI患者作為研究對(duì)象，其中男性143例，女性113例；年齡范圍18～75歲，平均年齡（52.54±11.67）歲，其中PIS患者75例（PIS組），非PIS患者181例（非PIS組）。PIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)加重或惡化；發(fā)病72h內(nèi)斯堪的納維亞卒中量表（ScandinavianStroke Scale，SSS）評(píng)分，如患者意識(shí)水平、肢體活動(dòng)、言語(yǔ)及眼球運(yùn)動(dòng)其中任何一種較前≥2分或言語(yǔ)功能較前≥3分等。PIS納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）存在神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血及占位等；（3）發(fā)病后72h內(nèi)癥狀出現(xiàn)加重或惡化，NIHSS評(píng)分＞2分；（4）患者或家屬均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間至入院＞24h；出血性腦血管病、短暫性腦缺血發(fā)作或代謝性腦病等；入院后行靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓等血管內(nèi)治療；有嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全等。本研究由我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

記錄患者臨床資料信息，如性別、年齡、病程等，詢問既往有無高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史，是否有吸煙及飲酒嗜好等；并于入院次日清晨完善空腹靜脈血檢查Hcy，Hs-CRP、D-二聚體水平等，其中Hcy試劑盒由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供，采用直接化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；Hs-CRP試劑盒由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供，采用免疫比濁法測(cè)定；D-二聚體檢測(cè)試劑盒由積水醫(yī)療科技有限公司提供，采用免疫比濁法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；利用單因素及多因素Logistic回歸分析PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；利用ROC曲線評(píng)價(jià)Hcy，Hs-CRP、D-二聚體水平對(duì)PIS的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 ACI組與非ACI組兩組間一般資料比較

PIS組與非PIS組兩組間高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、LDL-C、Hcy，Hs-CRP、D-二聚體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 PIS組與非PIS組資料比較

2.2 PIS的多因素Logistic回歸模型分析

將患者PIS相關(guān)危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，高血壓病史、糖尿病史、LDL-C、Hcy，Hs-CRP、D-二聚體均是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 PIS的多因素Logistic回歸模型分析

2.3 Hcy，Hs-CRP、D-二聚體預(yù)測(cè)PIS的工作特征（ROC）

曲線Hcy曲線下面積為0.836，最佳閾值為28.25μmol/L時(shí)，其預(yù)測(cè)PIS的敏感度為0.800，特異度為0.794；Hs-CRP曲線下面積為0.832，最佳閾值為13.48mg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)PIS的敏感度為0.800，特異度為0.778；D-二聚體曲線下面積為0.794，最佳閾值為2.25μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)PIS的敏感度為0.838，特異度為0.766，詳見圖1。

圖1 Hcy，Hs-CRP、D-二聚體預(yù)測(cè)PIS的工作特征（ROC）曲

3.討論

進(jìn)展性腦梗死（PIS）是神經(jīng)內(nèi)科較為難治性缺血性腦血管病之一，是腦卒中預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，一般多見于急性腦梗死（ACI）發(fā)病一周后左右。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常與原位血栓造成血管狹窄、血栓脫落或側(cè)枝循環(huán)未建立有關(guān)，患者多合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等[6]。

本研究中納入256例ACI患者，其中PIS發(fā)病率為29.30%（75/256），與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道相一致[7]。目前關(guān)于PIS的發(fā)病機(jī)制研究較多，多與長(zhǎng)期高血壓病、糖尿病等所致的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，本研究通過單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、LDL-C、Hcy，Hs-CRP與D-二聚體是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與楊丹丹等[8]研究結(jié)果相一致。高血壓病是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因長(zhǎng)期高血壓病患者其動(dòng)脈硬化明顯，是PIS的重要預(yù)測(cè)因素。也有觀點(diǎn)認(rèn)為高血壓病是PIS的保護(hù)因素，原因在于持續(xù)偏高的血壓可有效維持血流灌注，減少腦組織缺血半暗區(qū)的損傷相關(guān)[9]。故高血壓病作為PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步探討。長(zhǎng)期糖尿病可致微血管內(nèi)膜功能改變，機(jī)體內(nèi)氧自由基過度沉積，最終造成管腔動(dòng)脈硬化及閉塞等。有研究表明[10]，血糖每升高2.78mmol/L，其PIS的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。高脂血癥及高水平LDL-C亦是PIS發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因血脂偏高導(dǎo)致血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，血液黏稠及血流阻力升高，最終造成局部血栓形成[11]。本研究中PIS組高脂血癥占比及LDL-C水平明顯高于非PIS組，與上述一致。血清Hs-CRP在肝臟內(nèi)合成，屬于炎性標(biāo)志物之一。腦梗死患者血液可釋放Hs-CRP，后者與脂蛋白聯(lián)合后形成不穩(wěn)定斑塊，可致斑塊破裂、出血，血栓形成，最終可發(fā)生PIS[12]。研究表明[13]，Hs-CRP水平與PIS病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即高水平Hs-CRP增加PIS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Hcy在體內(nèi)主要經(jīng)過蛋氨酸脫基化、再甲基化及轉(zhuǎn)硫等途徑代謝，高水平Hcy可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，管壁出現(xiàn)不穩(wěn)定性斑塊，原位血栓形成后可發(fā)生PIS。高水平D-二聚體是體內(nèi)纖維蛋白溶解性增高的客觀反應(yīng)，即體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。孫小紅[14]研究表明，PIS患者體內(nèi)血D-二聚體呈不同水平升高，在治療后一周內(nèi)可恢復(fù)至正?；€水平。故可將D-二聚體作為判斷PIS病情進(jìn)展?fàn)顩r。聯(lián)合本研究顯示，Hcy，Hs-CRP、D-二聚體水平升高均是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故可將三者作為預(yù)測(cè)PIS的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究通過將Hcy，Hs-CRP、D-二聚體預(yù)測(cè)PIS的工作特征（ROC）曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Hcy為28.25μmol/L時(shí)，其預(yù)測(cè)PIS的敏感度為0.800，特異度為0.794；當(dāng)Hs-CRP為13.48mg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)PIS的敏感度為0.800，特異度為0.778；當(dāng)D-二聚體為2.25μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)PIS的敏感度為0.838，特異度為0.766?？芍邔?duì)預(yù)測(cè)PIS具有較好的敏感性及特異性，與何玉蘭[15]研究報(bào)道相一致。

綜上，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高水平Hcy，Hs-CRP、D-二聚體是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Hcy，Hs-CRP、D-二聚體對(duì)PIS具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其敏感性及特異性均較高，值得臨床推廣。