何海萍（通信作者） 孫金勇 陳貴英

（中國人民解放軍第九八醫(yī)院 浙江 湖州 313000）

手部結(jié)構(gòu)精巧、功能完善，在日常工作中承擔(dān)重要精細(xì)工作，而與此同時(shí)，手部也是最易受傷的部位。據(jù)統(tǒng)計(jì),手部外傷患者占急診患者的17%～29%[1]，及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行手外傷的清創(chuàng)處理是手外傷臨床處理的關(guān)鍵 ，可防止并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)我院對前來就診的200例急診手外傷患者清創(chuàng)時(shí)間進(jìn)行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)清創(chuàng)時(shí)間與愈后存在聯(lián)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2016年12月-2017年7月來我院治療的急診手外傷患者共200例，其中男性122例，女性78例，患者年齡為1歲2個(gè)月～83歲，平均年齡（36.4±5.7）歲，其中切割傷44例、絞軋傷39例、壓砸傷48例，摩擦傷27例，燒傷20例，爆炸傷10例，其他損傷12例。受傷情況：手外傷伴肌腱損傷67例，伴指骨、掌骨骨折22例，伴神經(jīng)血管損傷59例，復(fù)合手外傷32例，輕度損傷20例。清創(chuàng)時(shí)間為15min～24h，其中168例患者在8h內(nèi)進(jìn)行就醫(yī)診治，32例患者在8h后進(jìn)行診治，將清創(chuàng)時(shí)間8h內(nèi)和8h外的分成兩組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者的性別、年齡、受傷原因、傷情等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

急診手外傷清創(chuàng)之前對所有患者的外傷情況做好了解和記錄工作，根據(jù)患者是否伴有肌腱、血管、神經(jīng)損傷或骨折等具體情況，制定個(gè)性化手術(shù)方案。對存在活動(dòng)性出血患者及時(shí)加壓包扎止血，失血較多者除做血常規(guī)、生化和凝血等常規(guī)檢查外，須做血型及血交叉試驗(yàn)等。若患者存在骨折或手部情況較為復(fù)雜者，盡快做好受傷部位X線和術(shù)前相關(guān)檢查。

具體清創(chuàng)措施：急診早期清創(chuàng)是預(yù)防感染和修復(fù)雙手功能基礎(chǔ)，一般清創(chuàng)時(shí)間在6～8h之內(nèi)為宜[2]，超過24h或創(chuàng)口污染嚴(yán)重者因其創(chuàng)口已有大量細(xì)菌侵襲繁殖，在原則上不予以徹底清創(chuàng)，簡單清除壞死組織和殘留異物后，建立引流并暴露創(chuàng)口，留待Ⅱ期處理。由于急診手外傷患者多為體力工作者，手部表皮較為厚且殘留污垢，因此在進(jìn)行創(chuàng)口評估之后先展開清洗，3%雙氧水和無菌生理鹽水清洗未遭嚴(yán)重污染傷口，若患者傷口受污染嚴(yán)重，須先用肥皂液清洗后再用生理鹽水沖洗。具體清創(chuàng)應(yīng)遵循由外入里、由淺入深的原則，按層次對各組織進(jìn)行全面徹底清創(chuàng)，清理干凈創(chuàng)口中的異物和血凝塊，適當(dāng)剪除失活組織，最后在考慮解剖和功能復(fù)位、外表美觀等要求下選擇適宜的縫合方式。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用國際手外聯(lián)合會制定的手指伸屈功能主動(dòng)活動(dòng)度標(biāo)準(zhǔn)（TAM）[3]，將患指的掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度總和和健側(cè)相比較。（1）優(yōu)：TAM與健側(cè)相同，活動(dòng)范圍正常，愈后優(yōu)。（2）良：TAM大于健側(cè)75%，活動(dòng)范圍較好，愈后良好。（3）可：TAM大于健側(cè)50%，活動(dòng)范圍輕度受限，愈后尚可。（4）差：TAM小于健側(cè)50%，活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限，愈后差?？傆行?（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

清創(chuàng)時(shí)間8h以內(nèi)組和8h以外組相比較，8h以內(nèi)組治愈率為94.0%，高于8h以外組治愈率84.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 兩組患者愈后關(guān)系比較

3.討論

手在日常承擔(dān)著許多精細(xì)操作，隨著當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，工業(yè)機(jī)械化設(shè)備和半機(jī)械化設(shè)備得到了廣泛的應(yīng)用，但一旦操作失誤會大大增加手外傷事故的發(fā)生。由于這類事故的發(fā)生往往具有突發(fā)性，傷情較為緊急，如何把握急診手外傷的最佳治療時(shí)機(jī)成為患者愈后的關(guān)鍵。

一般最佳清創(chuàng)時(shí)間是在6～8h內(nèi)，若超過24h或創(chuàng)面污染嚴(yán)重，創(chuàng)口會遭細(xì)菌侵襲，皮膚表皮組織壞死嚴(yán)重，只能剪除異物暴露傷口后留待Ⅱ期處理。因此早期高質(zhì)量的清創(chuàng)處理是處理手外傷的基礎(chǔ)[4]，可預(yù)防傷口感染和改善傷口愈后。清創(chuàng)術(shù)的原則是由外到里、由淺入深，有層次有計(jì)劃等進(jìn)行，切除嚴(yán)重失活組織，避免異物留在傷口引發(fā)感染。

本研究結(jié)果表明，8h以內(nèi)組愈后為優(yōu)93例，良47例，可18例，差10例，治愈率為94.0%，明顯高于8h以外組優(yōu)4例，良12例，可11例，差5例，治愈率84.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示8h內(nèi)及時(shí)清創(chuàng)處理急診手外傷患者可明顯改善傷口治愈情況，提高患者的治療滿意度。

綜上，8h內(nèi)對急診手外傷患者實(shí)施正確有效的清創(chuàng)術(shù)是患者手功能恢復(fù)與美觀的基礎(chǔ)，要求急診科醫(yī)生掌握較高的專業(yè)技術(shù)水平，早期評估患者損傷類型，做到又快又準(zhǔn)的診斷，對手外傷患者的愈后極為有利。