鄭偉明 盧金英 羅翠轉(zhuǎn) 徐鴻緒

（1廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院檢驗科 廣東 佛山 528251）

（2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科 廣東 廣州 510080)

宮頸癌已經(jīng)成為女性癌癥高發(fā)的第二位，有研究指出HPV持續(xù)性感染是引起宮頸癌的必要因素，90%以上的宮頸癌患者有HPV感染[1]。目前已知人乳頭瘤病毒（HPV）亞型有近200多種，其中高危型HPV被認(rèn)為與女性宮頸癌及其癌前病變密切相關(guān)。由于HPV感染情況依種族和地區(qū)不同而有差別，本文旨在研究女性HPV分型檢測和液基細(xì)胞學(xué)檢查（Liquid-Based Cytology Test，LCT）結(jié)果與宮頸病變的相關(guān)性，為宮頸癌防治工作提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年9月到我院就診的女性，同時行LCT檢查及HPV分型檢測，排除沒有同時進(jìn)行兩項檢測的病例，共選取4043例為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 用專用采集器收集宮頸脫落細(xì)胞分別用于HPV檢測及LCT檢查。

1.2.2 HPV檢測 使用廣東潮州凱普生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒進(jìn)行21種HPV分型檢測。

1.2.3 LCT檢查 使用廣州艾發(fā)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供的LCT試劑盒。檢查結(jié)果按TBS分級分為：NILM：正常范圍；ASC-US：意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞；ASC-H：不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞；LSIL：輕度鱗狀上皮內(nèi)病變；HSIL：重度鱗狀上皮內(nèi)病變；AGC：不典型腺上皮細(xì)胞。

1.2.4 陰道鏡下宮頸組織活檢 根據(jù)HPV基因分型結(jié)果或LCT檢查結(jié)果，將HPV陽性或LCT分級≥ASC-US的患者均納入須進(jìn)行組織活檢的對象。經(jīng)取樣、制片、病理專家閱片并進(jìn)行診斷。結(jié)果包括：慢性炎癥、CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變）-Ⅰ級、CIN-Ⅱ級、CIN-Ⅲ級、鱗癌（SCC）和腺癌（ECA）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 HPV感染陽性率、LCT檢查陽性率與不同程度宮頸病變的結(jié)果比較

以LCT檢查分級≥ASC-US為陽性和（或）HPV篩查陽性的患者行組織活檢病理診斷，以病理診斷結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，實行組織活檢共997例，其中913例為慢性炎癥，病理診斷結(jié)果≥CIN-Ⅰ病例共84例，見表1。

表1 HPV感染、LCT分級結(jié)果與宮頸病變的關(guān)系

如果以病理診斷結(jié)果≥CIN-Ⅰ為陽性，將HPV篩查、LC分級以及HPV聯(lián)合LCT的結(jié)果進(jìn)行比較，可以看出HPV聯(lián)合LCT檢查的陽性率較高，見表2。

表2 HPV篩查、LC分級以及HPV聯(lián)合LCT的陽性率比較

其中，HPV聯(lián)合LCT的陽性檢出率與單純HPV組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.67，P＞0.10），HPV聯(lián)合LCT的陽性檢出率與單純LCT組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.72，P＜0.01）。

2.2 HPV感染在宮頸病變病例中的狀況分析

2.2.1 通過HPV分型檢測，可以看到所有HPV陽性病例中，前三多感染的亞型分別是52型(24.02%)、16型(13.91%)、58型(12.60%)，而隨著宮頸病變程度加重，16型所占比例不斷增加，在宮頸癌病例中更主要是16、58兩型，見表3。

表3 HPV亞型感染率及在宮頸病變各期中感染率比較[型別(%)]

2.2.2 在HPV多重感染情況 低級別宮頸病變有多重感染的案例較多，高級別宮頸病變主要以單一亞型感染為主，見表4。

表4 HPV在宮頸病變各期中感染率比較[n(%)]

3.討論

有報告指我國每年新增宮頸癌病例約13.5萬，占全球發(fā)病數(shù)的三分之一[2]，并有繼續(xù)上升的趨勢。因此宮頸癌早期篩查受到各方面的重視，最早應(yīng)用于臨床的是細(xì)胞學(xué)檢查，目前主要使用LCT（或TCT），我們的研究可以看到，以LCT≥ASC-US分級為陽性進(jìn)行病理診斷，對≥CIN-Ⅰ期宮頸病變的靈敏度為52.38%，即初診時有47.62%的漏診率?？梢奓CT陰性不能完全排除宮頸癌或癌前病變，尋找更具敏感性的指標(biāo)變得非常需要。本次研究中，HPV在≥CIN-Ⅰ期宮頸病變的靈敏度為90.48%，可見HPV檢測比LCT的敏感性更高，可以用于篩查高風(fēng)險人群[3]。但同時，HPV檢測只能反映是否有HPV感染，不能反映細(xì)胞的病變情況，不適宜單獨作為篩查手段。而HPV聯(lián)合LCT檢查，可以做到優(yōu)勢互補，在后續(xù)跟蹤、隨訪時比單項檢查優(yōu)勢明顯。

朗景和等的研究顯示超過75%的女性曾感染HPV病毒，其中宮頸癌患者中有90%能檢出HPV病毒[1]，本次研究中HPV總陽性率為18.85%（762/4043），在慢性宮頸炎、CIN-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和宮頸癌中的陽性率分別為76.43%（762/997）、86.96%（40/46）、100.00%（12/12）、100.00%（13/13）和84.62%（11/13），與朗景和等的研究基本一致。由于HPV感染因地理及種族的不同而差異明顯。袁曉文等[4]報道本地區(qū)HPV高危型感染主要是HPV16、52、58。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，本地區(qū)HPV陽性人群中，高危型HPV感染依次是HPV52（24.02%）、16（13.91%）、58（12.60%）。這與袁曉文等的研究有一定的差異。另外在不同宮頸病變分期中，各高危型HPV感染也不同，在CIN-Ⅰ、Ⅱ期還是52型為主，16型的比例不斷提高，到CIN-Ⅲ、癌癥期16型最常見，提示南方人群中HPV16型是宮頸癌最危險的因素。同時也看到18型雖然感染率不高（各期均排不進(jìn)前三位），但在癌癥期的檢出率卻有36%，所以18型感染也是最危險的因素之一。

Michelle J.Khan[5]等的研究發(fā)現(xiàn)，HPV16型陽性、18型陽性、非16/18的高危型陽性、高危型陰性這幾類患者的10年癌癥發(fā)生率分別是17%、14%、3%、1%，所以Khan提出HPV只需檢測高危型，低危型檢測無意義。但本次研究發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，就是低危型11型在CIN-Ⅲ、癌癥期有較高的檢出率，并且有1例宮頸癌是由于11型單獨陽性（高危型陰性，LCT正常）而納入組織細(xì)胞學(xué)診斷中而被檢出，故從提高宮頸癌的檢出率來看，不應(yīng)該忽略任一型的HPV感染。

在HPV多重感染與宮頸病變的關(guān)系方面，現(xiàn)階段出現(xiàn)兩種不同的主張，有學(xué)者支持HPV多重感染與宮頸病變呈正相關(guān)[6-7]，另一些學(xué)者則認(rèn)為宮頸病變的嚴(yán)重程度與HPV感染的基因型多寡無關(guān)，只與感染的型別有關(guān)[8-9]。本次研究發(fā)現(xiàn)在HPV多重感染情況上，低級別宮頸病變有多重感染的案例較多，高級別宮頸病變主要以單一亞型感染為主，所以我們也主張宮頸病變的嚴(yán)重程度與HPV感染的基因型多寡無關(guān)，只與感染的型別有關(guān)，特別是16、18型。

綜上，LCT（或TCT）檢查的靈敏度較低，而且受閱片醫(yī)生主觀因素影響較大，而HPV檢測容易做到標(biāo)準(zhǔn)化，靈敏度也高，但特異性較低，將細(xì)胞學(xué)檢查與HPV聯(lián)合檢測應(yīng)用于宮頸癌的篩查可以互補不足；同時，HPV建議做分型檢測，因為明確某些高危型顯得更重要；另外低危型雖然致癌幾率較低，但某些情況下也不應(yīng)該忽略。