李潔 楊曉寧 梁雪冰 李芯 王春虎 王克明 馬繼光

肋軟骨來源豐富、組織硬度高，已廣泛應(yīng)用于鼻整形。自體肋軟骨塊狀鼻背移植，因移植物吸收、卷曲和顯形等導(dǎo)致修復(fù)率較高[1]。因此，將肋軟骨制備成顆粒軟骨，并包裹筋膜（顳深筋膜或腹直肌筋膜）或其他材料用于隆鼻的也屢見報道[2-5]。

對Surgicel包裹的軟骨顆粒行組織學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)有纖維化和淋巴細(xì)胞浸潤[2]，提示有異物反應(yīng)，可能是Surgicel包裹的軟骨顆粒移植后吸收率高的原因[6]。自體筋膜包裹的軟骨顆?？梢姷湫偷能浌窍莞C樣結(jié)構(gòu)、軟骨再生能力良好[2]。我們在以顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術(shù)時，并未包裹筋膜或其他材料。本研究研究顆粒軟骨移植后的體內(nèi)轉(zhuǎn)歸，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共納入本科行顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術(shù)患者 62例。其中，女性58例（93.5%），男性 4例（6.5%）；年齡 18～42 歲（平均年齡 28.3 歲）。 初次隆鼻者49例，假體隆鼻或注射隆鼻術(shù)后修復(fù)者13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肋軟骨采取

所有患者均行氣管插管全麻。常規(guī)取右側(cè)第7肋軟骨，截取長度為2.5～4 cm，并采取適量肋軟骨膜備用[7－8]。

1.2.2 肋軟骨移植物的制備

獲取的肋軟骨沿長軸縱行剖開，將部分髓質(zhì)制備成寬約1 mm的軟骨條4～6根，其長度略高于鼻小柱的高度，用以延長鼻小柱、增加鼻尖凸出度。將剩余軟骨部分制備為0.3～0.5 mm的顆粒軟骨（鼻背皮膚較薄的患者，應(yīng)將軟骨顆粒制備得更加細(xì)?。Ｈコ? mL注射器的前端，將制備的顆粒肋軟骨裝入注射器內(nèi)，排出空氣并壓實(shí)備用[7-8]。

1.2.3 植入肋軟骨移植物

取單側(cè)鼻翼緣切口，閉合入路。術(shù)中剝離腔隙不可過大，剝離完成后，將顆粒軟骨均勻注射至鼻背腔隙中，并將預(yù)留的軟骨條植入鼻小柱腔隙內(nèi)。術(shù)后以熱塑鼻夾板外固定7 d[7-8]。

1.2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后第5天及第7天來院復(fù)查，必要時可對鼻部形態(tài)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后3個月、6個月及12個月時來院隨訪并拍攝標(biāo)準(zhǔn)化照片。隨訪時統(tǒng)計患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.2.5 修復(fù)手術(shù)

修復(fù)手術(shù)均于初次手術(shù)6個月后進(jìn)行。修復(fù)原因：過矯、移植物移位、移植物顯形等。局麻原手術(shù)切口進(jìn)入并行分離。對于過矯病例，適當(dāng)刮除部分軟骨顆粒；移植物顯形患者，以骨銼打磨凸起的軟骨部分；移植物移位患者，分離并取出移位的肋軟骨顆粒。

1.3 組織學(xué)檢測

將修復(fù)術(shù)中取出的肋軟骨顆粒置于10%中性福爾馬林溶液中固定，脫水、石蠟包埋，切片（厚度為3 μm），行 HE 染色、甲苯胺藍(lán)染色、番紅 O 染色[9]。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～21個月。術(shù)后患者滿意率為81%。術(shù)后無氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥，無鼻腔通氣功能障礙、嗅覺障礙等并發(fā)癥。二次修復(fù)9例：過矯、移植物顯形各3例，移植物移位2例，鼻背偏斜1例。術(shù)中采集的顆粒肋軟骨呈瓷白色軟骨樣外觀，組織學(xué)檢測可見典型的軟骨陷窩結(jié)構(gòu)，有豐富的胞外基質(zhì)沉積。

3 典型病例

病例1，女性患者，23歲，全麻下行顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術(shù)。術(shù)后自覺鼻根部過高，要求矯正。于初次手術(shù)后10個月行修復(fù)手術(shù)，取出部分顆粒肋軟骨。將取出的肋軟骨行組織學(xué)檢測，可見典型的軟骨陷窩樣結(jié)構(gòu)，有豐富的胞外基質(zhì)沉積（圖1）。

病例2，女性患者，28歲，假體隆鼻術(shù)后，于全麻下行假體取出+顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術(shù)。術(shù)后自覺移植物移位，要求予以矯正。13個月后給予修復(fù)手術(shù)，取出移位的顆粒肋軟骨。組織學(xué)檢測可見典型的軟骨陷窩樣結(jié)構(gòu)，有豐富的胞外基質(zhì)沉積（圖2）。

圖1 病例1顆粒肋軟骨的組織學(xué)觀察（標(biāo)尺=100 μm）Fig.1 Histological observation of diced cartilage grafts in case 1(Scale=100 μm)

A：HE染色可見典型的軟骨陷窩樣結(jié)構(gòu)；B：番紅O染色提示胞外基質(zhì)含量豐富；C：甲苯胺藍(lán)染色提示胞外基質(zhì)含量豐富A：HE staining showed cartilage lacuna structure;B：Saffron O staining showed abundant extracellular matrix accumulation;C：Toluidine blue staining showed abundant extracellular matrix accumulation

4 討論

自體肋軟骨組織量大、力學(xué)強(qiáng)度高、無免疫排斥反應(yīng)、感染率低，是理想的鼻整形材料。然而，由自體肋軟骨制備的塊狀鼻背移植物隆鼻術(shù)后修復(fù)率較高，其原因主要是移植物輪廓顯現(xiàn)和卷曲變形。Varadharajad等[10]認(rèn)為，肋軟骨作為鼻背移植物發(fā)生卷曲的概率可達(dá)5.2%。有研究嘗試改進(jìn)肋軟骨的雕刻、固定等方法來避免移植物發(fā)生卷曲[11-12]；也有報道將肋軟骨顆粒化后包裹自體組織或醫(yī)用材料，作為鼻背移植物進(jìn)行隆鼻，以避免移植物卷曲。

Erol[4]將肋軟骨顆粒以Surgicel（一種可吸收止血紗布）包裹，用作鼻背移植物進(jìn)行隆鼻。此后，Daniel等[2]以顳筋膜包裹顆粒肋軟骨；Baser等[13]用闊筋膜包裹顆粒肋軟骨。為了避免額外的切口，Cerkes等[3]采用腹直肌筋膜包裹顆粒肋軟骨。此外，也有研究使用不同的材料與顆粒肋軟骨相混合來作為鼻背移植物。如Tasman等[14]將顆粒肋軟骨和纖維蛋白膠混合；Hanci等[15]將顆粒肋軟骨與透明質(zhì)酸凝膠和血液的混合物作為鼻背移植物。

對Surgicel包裹的軟骨顆粒行組織學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)有纖維化和淋巴細(xì)胞浸潤[2]，提示有異物反應(yīng)，這可能是Surgicel包裹的軟骨顆粒移植后吸收率高的原因[6]。筋膜包裹的軟骨顆粒則無上述問題，術(shù)后組織學(xué)檢測可見典型的軟骨陷窩樣結(jié)構(gòu)、軟骨再生能力良好[2]。Lin等[16]的個案報道顯示未包裹任何組織或材料的肋軟骨顆粒在體內(nèi)存活良好。此外，相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)也顯示了類似的結(jié)果[17-18]。

本組患者術(shù)中未使用筋膜或其他材料來包裹顆粒肋軟骨。術(shù)后無氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥，無鼻腔通氣功能障礙、嗅覺障礙等并發(fā)癥。行二次修復(fù)手術(shù)者9例。采集的肋軟骨顆粒呈典型的瓷白色軟骨樣外觀；HE染色可見典型的軟骨陷窩樣結(jié)構(gòu)；番紅O染色和甲苯胺藍(lán)染色提示顆粒肋軟骨的胞外基質(zhì)含量豐富。說明顆粒肋軟骨在體內(nèi)存活良好，并保持原有的組織結(jié)構(gòu)。