黃飛文， 張俊成△， 呂小亮， 盧瑞沾， 郭芙， 劉小華

江門市五邑中醫(yī)院 1醫(yī)學影像科， 2腦病科(廣東江門 529031)

靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓是疏通血管、恢復瀕臨梗死的缺血腦組織再灌注最關鍵的方法[1]。如何準確地針對血栓的特性成分、閉塞部位、形態(tài)及長度等相關因素判斷缺血性腦卒中患者能否應用靜脈溶栓治療是研究靜脈溶栓易溶性的焦點所在。通過CT和磁共振影像學手段檢測“致密動脈征”和“磁敏感血栓征”(susceptibility vessel sign，SVS)能直觀地顯示血栓。但“致密動脈征”檢測敏感度低，應用受到局限，相比之下，SVS具有較高的敏感度。探索與血栓表征相關的“磁敏感血栓征”影像學表現(xiàn)與預測靜脈溶栓血管再通相關意義，挖掘“磁敏感血栓征”預測溶栓治療效果的潛在價值成為進一步深入研究的重點。本研究通過觀察SVS成分、閉塞部位、形狀及長度等影響因素，篩選對于存在靜脈溶栓可能不反應的血栓患者，從而進行血管內(nèi)治療等更積極的治療方案，不至于延誤患者最佳治療時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年1月至2017年10月期間就診于本院腦病科并接受rt-PA靜脈溶栓治療的超急性期缺血性腦梗死患者空腹血糖、高血壓和溶栓前NIHSS評分等臨床資料。納入標準為：(1)彌散加權成像(DWI)證實為大腦中動脈責任供血區(qū)域的缺血性腦梗死；(2)發(fā)病到溶栓時間位于4.5 h以內(nèi)；(3)溶栓前、后接受磁共振血管成像(TOF-MRA)和溶栓前磁敏感加權成像(SWI)序列掃描；(4)MRA確認有大腦中動脈閉塞。本研究經(jīng)江門市五邑中醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。共有142例患者符合入組標準，其中57例患者接受血管內(nèi)治療被排除，其中男性占65.1%，年齡(62±13.85)歲。

1.2 影像學檢查方法及后處理 采用GE Signa HDx 1.5T 及Discovery MR750 3.0 T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列參數(shù)：SWI序列：TR 78 ms，TE 45 ms，矩陣384×192，層厚2 mm，圖像進行REFORMAT后處理，最小密度投影厚層重建，層厚為20 mm，層距0.5 mm。

1.3 圖像分析 (1)SVS定義為在SWI序列上均表現(xiàn)為MRA對應梗死灶同側MCA閉塞末端，且寬度大于對側血管管徑的低信號影。若無上述改變，則定義為SVS陰性。當SVS表現(xiàn)為高信號的中軸核心周圍環(huán)繞低信號帶呈雙層結構改變時定義為雙層SVS(two-layered susceptibility vessel sign，2-layered SVS)。(2)由兩位副主任醫(yī)師評估SVS的信號、位置、長度及形狀等影響因素指標，如有異議，則協(xié)商后決定。首先在不了解MRA和臨床信息的情況下，在SWI圖像上獨立評估磁敏感血栓征是否存在；有SVS存在情況下，進一步判斷是否為雙層SVS；SVS的位置分為：①大腦中動脈M1段；②大腦中動脈M2段或更遠端；血栓形狀按照Zhu等[2]的研究，根據(jù)血栓是否彎曲及是否存在分支分為規(guī)則血栓與不規(guī)則血栓，無彎曲和無分支歸為規(guī)則血栓；使用曲線測量SVS長度；在DWI橫斷位圖像勾畫梗死灶每層輪廓，每次測量3次取平均值，利用3DMIP軟件通過面積疊加法計算出梗死灶的體積。

1.4 血管再通評價 對溶栓前、后MRA血管再通情況采用改良TICI[3]分級：0級，血管閉塞，無向前血流通過閉塞段；1級，嚴重狹窄，有前向血流，但遠端無血管分支顯示：2級，有前向血流，遠端可見部分血流分支顯示；3級，無狹窄或非嚴重狹窄，前向血流快速流暢，遠端血管分支顯示正常。將改良TICI 2級和3級定義為溶栓再通。

2 結果

2.1 SVS檢出率比較 85例患者進行靜脈溶栓治療，33例血管再通組有14例(42.4%)存在SVS，52例無血管再通有34例存在SVS(63.0%)，兩組內(nèi)SVS是否存在差異無統(tǒng)計學意義(2=3.49，P>0.05)。

2.2 SVS陽性溶檢后臨床和影像資料比較 48例SVS陽性患者靜脈溶栓后24 h后血管是否再通兩組的臨床數(shù)據(jù)及影像參數(shù)單因素分析結果顯示，SVS陽性并無血管再通的患者，與血管再通組比較，DWI梗死體積更大，SVS更多位于大腦中動脈M1段，且SVS的長度更長，不規(guī)則形狀的血栓更多，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對于雙層SVS數(shù)目比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1和圖1。

變量血管再通(n=14)無血管再通(n=34)P值年齡(歲)59.52±11.2363.48±13.960.065女性[例(%)]6(42.9)20(58.8)0.313起病至治療時間(min)221.23±56.14230.12±76.320.695空腹血糖(mmol/L)7.68±3.528.45±4.780.128高血壓[例(%)]5(35.7)19(55.9)0.204高脂血癥[例(%)]9(64.3)20(58.8)0.725DWI梗死體積[M(P25,P75)mL]12.52(6.21,39.52)62.52(15.34,96.36)0.020溶栓前NIHSS評分6.3±5.113.25±13.650.001雙層SVS[例(%)]5(35.7)8(23.5)0.388M1段[例(%)]4(28.6)26(76.5)0.002不規(guī)則SVS[例(%)]4(28.6)25(73.5)0.004SVS長度(mm)11.23±9.1546.68±53.650.000

2.3 SVS預測血管再通獨立因素 最終溶栓前NIHSS評分、DWI梗死體積、SVS位置(M1段)、形狀及長度經(jīng)多因素Logistic回歸分析結果顯示，SVS不規(guī)則形狀和長度顯示出對血管再通預后有獨立預測價值(P<0.05)。見表2。

3 討論

血栓內(nèi)存在順磁性的去氧血紅蛋白，能引起局部磁場改變，采用SWI檢測顱內(nèi)SVS能提供直觀可靠的顱內(nèi)血栓影像學信息[4-5]。目前顱內(nèi)SVS預測急性缺血性腦卒中靜脈rt-PA治療后血管再通尚存在爭議。本研究結果顯示，單獨SVS存在不能預測靜脈溶栓后血管是否再通，但與SVS顯示血栓的位置、血栓形狀及長度因素密切相關：SVS位于大腦中動脈主干近端(M1段)，形狀越不規(guī)則，長度越長，表明血栓負荷越高，溶栓后血管再通效果越差。換言之，SVS位于大腦中動脈遠端，長度更短的患者，更易從靜脈溶栓中獲得血管再通。

表2 SVS預測血管再通相關的多因素Logistic回歸分析

A：SWI示右側大腦中動脈M1段SVS(箭頭);B：SWI示右側大腦中動脈M2遠段雙層SVS(箭頭);C：SWI示右側M1、M2段連續(xù)不規(guī)則彎曲形狀SVS(箭頭);D：MRA示左側大腦中動脈M2段起始部閉塞，無遠端血流分支(箭頭);E：同一患者SWI示左側大腦中動脈M2段起始部規(guī)則型SVS(箭頭);F: 同一患者 MRA示靜脈溶栓后左側大腦中動脈M2段血管再通(改良TICI評分為3級)(箭頭)

圖1 SVS預測腦梗死靜脈溶栓后血管再通各因素的影像學表現(xiàn)

3.1 SVS成分特征對靜脈溶栓血管再通的影響 血栓的溶解效能與其紅細胞/血小板比例、病程時間、轉化和血栓所位于血管遠近端有關。動脈取栓的病理學研究發(fā)現(xiàn)[6]，所有的血栓都包括纖維蛋白、血小板、中性粒細胞/單核細胞以及紅細胞等成分，但不同血栓內(nèi)各種成分比例不同。Cho等[7]提出含血小板豐富的白色血栓對靜脈rt-PA 溶栓表現(xiàn)出一定的抵抗，SVS是含有去氧血紅蛋白的紅色血栓，溶栓藥物容易滲透，表現(xiàn)較強的藥物親和性。提示SVS陽性患者靜脈溶栓后閉塞血管再通概率較高。而Aoki等[8]卻認為SVS的出現(xiàn)預示著溶栓后早期血管不易再通，其可作為超急性期缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療無效的預測指標。本研究與上述結果不同，而與王昊等[9]觀點相符，發(fā)現(xiàn)僅通過觀察SVS陽性與否，不能提示溶栓治療的效果。原因在于大部分的血栓是混合血栓，血栓頭部是以血小板和白細胞成分，而體部是纖維蛋白網(wǎng)羅紅細胞結構，尾部則是血液凝固成分。所以評價SVS作為血管再通的預測指標必須要結合SVS的位置、長度和形態(tài)等相關因素進行分析。

有研究[10-11]提出“雙層SVS”預測心源性腦梗死有較高特異性。提示血栓含有更多的纖維蛋白，能被rt-PA激活的纖溶酶起溶解作用，推測雙層SVS預測血管再通概率增高。但本研究顯示“雙層SVS”與溶栓后血管再通概率無相關，可能是“雙層SVS”樣本量過少有關，結果未能得出有統(tǒng)計學差異的結論。

3.2 SVS位置靜脈溶栓血管再通的影響 SVS與溶栓后血管再通的易溶性關系與選取的責任血管有關，納入腦內(nèi)血管類型及位置的不同會導致研究結果出現(xiàn)差異。黃月等[12]頭頸部CTA的血栓負荷評分研究中，發(fā)現(xiàn)SVS征大腦中動脈M1段血栓負荷最高，評分最低，高負荷血栓可作為評估急性腦梗死患者預后較差的指標研究結果，而本研究也選取大腦中動脈M1段為評估對象，結論與上述研究結果基本相符，顯示位于大腦中動脈M1近端段SVS這部分患者是靜脈溶栓血管再通不利因素。但多因素Logistic回歸分析結果顯示SVS位置(M1段)不是血管再通預后的獨立預測價值。

3.3 SVS長度、形狀對靜脈溶栓再通的影響 無論在動脈纖溶治療或者靜脈治療中，責任血管內(nèi)血栓的長度、形狀是血管是否再通重要影響因素[13]。較長的、形狀不規(guī)則的血栓預示靜脈溶栓后血管再通效果較差。因為溶栓藥物滲透進入目標血栓，才能起溶栓作用，如果血栓越長，溶栓藥與底物充分接觸就越難，纖溶作用療效越弱。Yan等[14]研究中表明，彎曲或有分支的不規(guī)則形狀血栓血管再通的成功率較低，因為血栓的彎曲形狀說明著血栓可能正在進展，使得靜脈t-PA擴散入血栓更加困難，并提出靜脈溶栓血管再通的SVS長度閾值是20 mm。本研究樣本量不足，無法對本組SVS量化長度閾值，但目前比較傾向的SVS長度閾值是8 mm，即超過8 mm首先取栓或橋接，<8 mm則考慮溶栓，再通效果比較好。

本研究不足之處：首先，本研究屬于探索性研究，樣本量較少，單中心進行，需要加大樣本量以及多中心研究驗證。第二、該課題為回顧性研究，所用的MRA、以及溶栓后24 h后無統(tǒng)一評估血管閉塞及再通情況的方式和時間點；第三、SWI序列對體位變化敏感，容易形成偽影，致使部分患者的SVS難以辨認，且SVS的判別存在一定的主觀性。

綜上所述，分析超急性期腦梗死的SVS征的位置、長度及形態(tài)影響因素，可為臨床靜脈溶栓治療決策提供更多影像學方面的參考信息。