武建， 于春宇， 歐陽輝旺， 劉國棟， 劉吉平

佛山市婦幼保健院麻醉科(廣東佛山 528000)

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，疾病負擔日益加重[1-2]，嚴重危害女性健康。手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，研究顯示，術(shù)中麻醉藥物及麻醉方式會損害乳腺癌患者的免疫力，進而增加腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移機會，影響患者預后[3]。循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cell，CTC)是指進入循環(huán)系統(tǒng)中的腫瘤細胞，是乳腺癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨立預后因子[4-6]。CTC檢測是預測惡性腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要方法，具有便捷、可靠、實時、精準的特點。瘦素與生殖、骨代謝、血管生成密切相關(guān)，是腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的檢測指標[7]。不同麻醉方式是否會影響CTC及瘦素水平，影響乳腺癌患者進程尚未完全闡明。目前國內(nèi)外關(guān)于麻醉方式對乳腺癌手術(shù)患者預后的影響尚處探討階段，關(guān)于全麻復合硬膜外麻醉對乳腺癌手術(shù)患者的循環(huán)腫瘤細胞、瘦素的影響尚少見報道。本研究探討關(guān)于不同麻醉方式對乳腺癌患者循環(huán)腫瘤細胞、瘦素、免疫細胞及預后的影響，為臨床合理應(yīng)用麻醉藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究方法符合倫理學標準，經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意。選擇2015年6月至2016年6月臨床診斷為乳腺癌并行根治術(shù)的患者120例。納入標準：(1)病理確診為乳腺癌；(2)擇期手術(shù)方式為改良根治術(shù)；(3)對手術(shù)及本研究知情同意；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：(1)術(shù)前行放化療；(2)術(shù)中出現(xiàn)大出血、心跳驟停等惡性事件；(3)嚴重肝功能異常者；(4)患者要求退出研究者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組(n=60)及B組(n=60)，A組采用丙泊酚+瑞芬太尼靜脈麻醉，B組采用全麻復合硬膜外麻醉。兩組患者在年齡、病理分級、TNM分期、腫瘤類型方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 儀器及試劑 波形蛋白(vimentin)抗體、細胞角蛋白(panCK)抗體、上皮細胞黏附分子(EpCAM)抗體、CD45均購于美國BD公司，采用BDLSRFortessa進行細胞分析；瘦素放射免疫試劑盒選自中國同位素公司。

1.3 麻醉方法 兩組患者手術(shù)方式均為乳腺癌改良根治術(shù)。A組采用全身靜脈麻醉：術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，以丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)+咪達唑侖(0.04～0.1 mg/kg)+維庫溴銨(0.1～0.2 mg/kg)+芬太尼(0.002～0.004 mg/kg)進行麻醉誘導，行氣管插管，以瑞芬太尼[0.2～0.4 μg/(kg·min)]+丙泊酚[4～8 mg/(kg·h)]維持麻醉。術(shù)后以芬太尼鎮(zhèn)痛泵自行控制鎮(zhèn)痛48 h。

表1 兩組患者一般情況比較 例

B組采用復合硬膜外麻醉：術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，麻醉誘導方式同A組，以T3-4或T4-5為穿刺點，置管并間斷注入利多卡因維持硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T6-9，術(shù)中以瑞芬太尼[0.2～0.4 μg/(kg·min)]+丙泊酚[4～8 mg/(kg·h)]維持麻醉。術(shù)后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液配方為：芬太尼0.45 g+0.5%羅哌卡因20 mL配生理鹽水至100 mL，2.5 mL/h泵入，鎖定時間為15 min。

兩組患者均術(shù)中檢測心率、血壓、血氧飽和度、血壓等生命體征，間斷給予維庫溴銨維持肌松，視患者情況調(diào)節(jié)麻醉藥劑量。

1.4 觀察指標 主要觀察指標：兩組患者循環(huán)腫瘤細胞數(shù)量變化及預后；次要觀察指標：免疫細胞及瘦素變化分；觀察終點：研究終點或患者死亡。別于麻醉術(shù)前1 h(T0)、術(shù)后1 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后30 d(T3)、術(shù)后1年(T4)、術(shù)后2年(T5)抽取外周靜脈血10 mL。利用CellSearch系統(tǒng)及CTC芯片技術(shù)進行CTC檢測[8]；以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測瘦素；以流式細胞儀檢測T細胞亞群。于T4、T5時間點行CT、MRI或PET-CT檢查評估患者腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較采用2檢驗，正態(tài)分布性資料組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者CTC變化的比較 兩組患者T0時CTC陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后CTC呈動態(tài)改變。乳腺癌患者T1、T2時CTC陽性率較術(shù)前升高(P<0.05)，B組患者升高的程度較A組小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T3及T4 CTC比術(shù)前明顯下降，B組下降更顯著。而T5時，兩組患者CTC陽性率較術(shù)前無明顯差異，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者CTC陽性率變化比較 例(%)

*與T0比較P<0.05

2.2 兩組瘦素變化的比較 兩組患者T0時血清瘦素差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2時瘦素水平較T0升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間差距無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其余時間點瘦素水平無明顯變化，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

項目T0T1T2T3T4T5A組20.20±9.1221.61±9.3523.10±10.36?20.36±9.5619.20±8.9620.36±10.12B組19.32±10.0320.14±11.0122.96±9.65?19.87±10.2618.86±10.9519.86±10.95P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

*與T0對比較P<0.05

2.3 兩組患者T淋巴細胞亞群的比較 兩組患者T0時T細胞亞群在正常范圍，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1及T2兩組患者CD3+、CD4+、CD8+細胞均下降，相較于T0時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較A組CD3+、CD4+下降較B組更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者T3、T4、T5時T細胞亞群較前回升，較術(shù)前無明顯變化，且組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4、圖1。

時期組別CD3+CD4+CD8+T0A組74.37±8.3641.30±6.1333.26±5.36B組73.16±8.2540.38±6.5433.17±4.98T1A組60.26±7.94?32.32±5.12?28.23±4.69?B組65.95±8.10?△35.18±5.63?△30.59±5.12?△T2A組58.56±8.31?33.48±6.35?29.36±5.13?B組63.20±8.15?△36.22±5.32?△31.26±4.92?△T3A組72.32±8.6340.20±6.2332.96±4.97B組72.32±9.1140.55±6.1232.84±5.62T4A組73.46±8.2442.03±6.2033.15±5.13B組73.12±8.6541.49±5.9833.25±5.16T5A組74.13±8.6341.62±6.2332.45±4.89B組73.26±8.6340.29±6.1531.26±5.98

*與T0比較P<0.05；△與A組比較P<0.05

2.4 兩組患者2年內(nèi)預后的比較 B組T4、T5時累積復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

我國流行病學調(diào)查顯示乳腺癌為女性惡性腫瘤發(fā)病之首，發(fā)病率為41.82/10萬，2014年死亡病例約6.6萬例，是女性惡性腫瘤死亡的第5位，嚴重威脅女性健康[2]。手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法之一，研究顯示，術(shù)中麻醉藥品及用藥方式影響腫瘤生長、轉(zhuǎn)移及免疫功能[9]。麻醉藥品及麻醉方式可能影響乳腺癌患者長期預后[10]。腫瘤轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因之一，有研究顯示，CTCs在乳腺癌轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用，可預測疾病發(fā)展、反映腫瘤負荷，是影響預后的獨立危險因素。瘦素是脂肪組織分泌的多肽類激素，參與脂肪、糖及能量代謝。研究發(fā)現(xiàn)瘦素在腫瘤血管生成、轉(zhuǎn)移方面具有調(diào)節(jié)作用，且在乳腺癌組織中含量增高[7]。因此，本研究通過對比不同麻醉方式對循環(huán)腫瘤細胞、瘦素、免疫細胞及2年預后的影響，為臨床麻醉用藥提供依據(jù)。

圖1 兩組患者T淋巴細胞亞群平均值變化

表5 兩組患者2年內(nèi)預后的比較 例

近期研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物對惡性腫瘤細胞病灶具有直接影響，研究涉及氯胺酮、丙泊酚、氟烷、硫噴妥鈉等[11-14]。Deegan等[15]納入22例乳腺癌手術(shù)患者，11例給予異丙酚/椎旁麻醉-鎮(zhèn)痛，11例予七氟醚/阿片麻醉-鎮(zhèn)痛，提取兩組患者血清并用于培養(yǎng)乳腺癌ER-MDA-MB-231細胞。結(jié)果顯示異丙酚/椎旁麻醉-鎮(zhèn)痛組患者血清抑制ER-MDA-MB-231細胞的增殖，提示麻醉技術(shù)改變血清中的分子環(huán)境，進而影響腫瘤細胞功能。本研究探討了不同麻醉方式及麻醉藥物對循環(huán)腫瘤細胞的影響，發(fā)現(xiàn)不同麻醉方式在1年時間內(nèi)對腫瘤細胞的影響具有明顯差異，而2年后兩組間無顯著差異。推測麻醉藥物及方式短期內(nèi)對循環(huán)腫瘤細胞產(chǎn)生顯著影響，而長期影響并不顯著。對兩組患者2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，全麻復合椎管外麻醉組患者預后較好，復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡發(fā)生率較全憑靜脈麻醉組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

瘦素是主要由白色脂肪細胞產(chǎn)生的多肽類激素，可抑制食物、促進脂肪分解、促進代謝，與生殖、骨代謝、血管生成密切相關(guān)。瘦素促進腫瘤轉(zhuǎn)移的機制可能與其對雌激素的作用有關(guān)。體外研究發(fā)現(xiàn)，瘦素可直接激活雌激素受體，啟動雌激素相關(guān)性癌基因[16]。研究發(fā)現(xiàn)瘦素在乳腺癌患者中表達升高，是潛在的早期診斷指標[17]。本研究發(fā)現(xiàn)全麻復合靜脈麻醉與全憑靜脈麻醉對乳腺癌患者瘦素水平的影響無明顯差異。因此，全麻復合靜脈麻醉與全憑靜脈麻醉不影響乳腺癌患者瘦素分泌，并不通過該途徑影響患者預后。

研究顯示，麻醉藥物對免疫系統(tǒng)具有抑制作用，不同麻醉方式及藥物對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不同影響，進而影響腫瘤患者預后[3，18-21]。如何選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物，減輕對免疫系統(tǒng)的抑制成為當前的研究熱點。T淋巴細胞是腫瘤免疫應(yīng)答的主要細胞，本研究發(fā)現(xiàn)，全麻復合硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉組患者術(shù)后各T淋巴細胞亞群數(shù)量下降，且全憑靜脈麻醉組下降更顯著，差異有統(tǒng)計學意義，提示全麻復合硬膜外麻醉對手術(shù)患者免疫抑制具有保護作用。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉對乳腺癌患者術(shù)后1年內(nèi)循環(huán)腫瘤細胞具有抑制作用，對手術(shù)免疫抑制具有保護作用，有助于改善預后，對瘦素無明顯影響。本研究樣本量較小，以上結(jié)論仍需大樣本臨床研究進一步證實。