趙郁虹, 徐鳳艷, 李晗笑, 孫德胤, 孫藝

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 1腎內(nèi)科, 2營(yíng)養(yǎng)科(遼寧沈陽(yáng) 110024)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者容量超負(fù)荷臨床較常見，經(jīng)常因此而導(dǎo)致頑固性高血壓、嚴(yán)重心衰等相關(guān)并發(fā)癥，是導(dǎo)致腹透患者迅速死亡的重要原因；同時(shí)，多數(shù)容量超負(fù)荷患者呈現(xiàn)低血白蛋白血癥，后者是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)大大增加腹透患者病死率，故而容量超負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)不良之間的關(guān)系越來越受到人們重視。目前尚無公認(rèn)的評(píng)價(jià)腹透患者容量超負(fù)荷的客觀方法，多頻生物電阻抗技術(shù)(multifrequency bioelectrical impedanceanalysis，MBIA)是近年來發(fā)展起來的一種人體成分檢測(cè)技術(shù)，可無創(chuàng)、快速檢測(cè)人體多項(xiàng)指標(biāo)，可應(yīng)用于臨床協(xié)助判斷容量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等[1]。本研究擬采用MBIA技術(shù)檢測(cè)腹透患者容量超負(fù)荷情況，同時(shí)觀察不同程度容量超負(fù)荷患者的尿量、超濾量、收縮壓、血生化及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率等指標(biāo)，進(jìn)一步了解腹透患者容量超負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，并探討其可能的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院透析中心進(jìn)行居家腹膜透析的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析齡≥3個(gè)月；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肢體殘缺或者無法站立3分鐘配合檢查者；(2)體內(nèi)放置金屬物品或者起搏器者；(3)近期有急性心血管事件、感染、手術(shù)或者創(chuàng)傷足以影響檢查者；(4)不愿參加研究者。

1.2 研究方法 采集患者人口學(xué)資料，檢測(cè)生化指標(biāo)、評(píng)估患者腹膜透析充分性，利用多頻生物電阻抗分析儀測(cè)定患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，并根據(jù)負(fù)荷程度將患者分為組，比較各組患者的體質(zhì)量增加量、24 h尿量、24 h腹透液超濾量、血壓、24 h腹透液蛋白丟失量、血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血糖、鐵蛋白、血紅蛋白、血肌酐、尿素清除指數(shù)(Kt/V)等指標(biāo)。采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(subjective globalassessment,SGA)方法對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較各組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況及其與容量負(fù)荷狀況的關(guān)系。

收集并記錄受試者性別、年齡、體重、透析齡、血壓等一般人口學(xué)資料及臨床指標(biāo)；對(duì)受試者進(jìn)行SGA評(píng)分并評(píng)估為輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.2.1 分組 入選患者共81例，患者中男33例，女48例；中位年齡63歲，透析齡中位數(shù)26個(gè)月。容量正常組21例，容量超負(fù)荷4組60例。利用多頻生物電阻抗分析儀測(cè)定患者的容量負(fù)荷狀態(tài)，根據(jù)浮腫指數(shù)將患者分為容量正常組(ECW/TBW<0.400)歸為A組，及容量超負(fù)荷(ECW/TBW≥0.400)，后者再分為4組：B組:ECW/TBW=0.400～0.410，18例; C組:ECW/TBW=0.411～0.420，14例; D組:ECW/TBW=0.421～0.430，14例; E組:ECW/TBW=0.431～0.440，14例。

5組患者的年齡、性別及透析齡間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而容量超負(fù)荷的4組(B、C、D、E組)與容量正常組(A組)在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、收縮壓、體質(zhì)量增加量、24 h尿量、24 h腹透超濾量、24 h腹透蛋白丟失量及Kt/V方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 早晨干腹及空腹檢測(cè)靜脈血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、白蛋白、血糖、血清鐵蛋白、血甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷、血鉀。留取24 h尿液(記錄尿量)檢測(cè)尿素氮和24 h腹透超出液(記錄超濾量)檢測(cè)超濾液肌酐、蛋白、尿素氮，計(jì)算24 h腹透液蛋白丟失量及Kt/V。

1.2.3 人體成分檢測(cè) 空腹并干腹，排空大小便、去除體表金屬物、去除厚重衣物并脫襪，應(yīng)用Biospace公司生產(chǎn)的Inbody720人體成分檢測(cè)儀檢測(cè)人體成分。記錄體質(zhì)量、體質(zhì)量增加量、身體總水量(TBW)、細(xì)胞外液量(ECW)及浮腫指數(shù)(ECW/TBW)。Inbody720儀器推薦健康人群浮腫指數(shù)為<0.400。

項(xiàng)目A組(n=21)B組(n=18)C組(n=14)D組(n=14)E組(n=14)P值性別0.409? 男67695 女1511859年齡(歲)59.43±12.9661.11±13.4960.43±10.9268.71±13.4161.93±9.900.488透析齡(月)46.71±27.7032.61±34.5645.50±33.8532.79±27.5433.93±29.100.300SGA評(píng)分[例(%)]0.018 輕8(9.9)10(16.7)4(6.7)3(5.0)2(3.3) 中8(9.9)6(10.0)5(8.3)5(8.3)4(6.7) 重5(6.2)2(3.3)5(8.3)6(10.0)8(13.3)收縮壓[例(%)]0.027 正常11(13.6)8(13.3)5(8.3)3(5.0)2(3.3) 1級(jí)7(8.6)7(11.7)3(5.0)2(3.3)3(5.0) 2級(jí)2(2.5)2(3.3)4(6.7)5(8.3)4(6.7) 3級(jí)1(1.2)1(1.7)2(3.3)4(6.7)5(8.3)體質(zhì)量增加量(kg)-3.09±4.90-1.77±3.281.54±3.770.46±3.501.53±5.010.03524 h尿量(mL)391.91±316.90366.67±268.44267.08±246.43201.78±192.86145.00±95.710.01524 h腹透1 188.57±270.821 158.89±239.75946.43±212.55810.71±233.02764.29±291.170.000 超濾量(mL)24 h腹透1.63±0.632.43±0.802.86±0.562.63±0.613.59±0.690.001 蛋白丟失量(g)Kt/V2.73±1.432.40±0.982.09±1.721.57±0.881.65±1.430.020

*為2值

1.2.4 腹膜透析方法 所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)非臥床式腹膜透析方式，均使用美國(guó)Baxter公司的乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，葡萄糖濃度為1.5%和或2.5%，每天交換透析液在4 L以上，臨床狀況平穩(wěn)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn) 利用SGA方法評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況：按照MNA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)評(píng)分相加，若≥24，表示營(yíng)養(yǎng)良好；若17≤MNA<24，表示輕度營(yíng)養(yǎng)不良；若MNA<17，表示明顯營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 收縮壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓<140 mmHg為血壓正常，140～159 mmHg為1級(jí)高血壓，160～179 mmHg為2級(jí)高血壓，≥180mmHg為3級(jí)高血壓。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo))的比較 容量正常組與容量超負(fù)荷4組患者間血鉀的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各容量超負(fù)荷組與容量正常組之間血糖、血清白蛋白水平、超敏C反應(yīng)蛋白水平、鐵蛋白、血紅蛋白、血肌酐、PTH、血鈣、血磷的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目A組(n=21)B組(n=18)C組(n=14)D組(n=14)E組(n=14)P值血糖(mmol/L)5.82±2.305.21±1.067.40±3.177.25±2.548.00±3.530.004血清白蛋白(g/L)39.333±3.9136.37±3.7632.86±4.8628.64±4.268.00±3.530.000超敏C反應(yīng)蛋白(mmol/L)11.65±16.516.40±2.4618.65±24.2217.36±20.2523.46±12.350.002鐵蛋白(ng/mL)200.95±110.79289.55±117.91154.92±139.29223.11±224.23144.90±142.080.003血紅蛋白(g/L)104.00±9.94105.22±14.2592.57±17.5077.36±13.6294.50±20.880.000PTH(pg/mL)623.83±542.37577.13±242.63355.71±264.41346.20±181.14302.91±336.300.002血鈣(mmol/L)2.14±0.212.22±0.242.04±0.221.90±0.211.93±0.180.001血磷(mmol/L)2.15±0.562.12±0.271.70±0.431.89±0.581.77±0.550.025血鉀(mmol/L)4.42±0.924.32±0.704.30±0.914.15±0.854.38±1.030.931血肌酐(mmol/L)1 062.71±302.55981.67±155.53825.93±204.66787.78±206.78755.50±203.920.005

2.2 腹透各組容量變化與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系 所有81例患者的浮腫指數(shù)與上述各項(xiàng)指標(biāo)中體重增加量(P<0.01)、24 h腹透液蛋白丟失量(P<0.01)、血糖(P<0.01)、超敏C反應(yīng)蛋白(P<0.01)呈正相關(guān)。見表3。

所有81例患者的浮腫指數(shù)與上述各項(xiàng)指標(biāo)中血清白蛋白(P<0.01)、鐵蛋白(P<0.01)、血紅蛋白(P<0.01)、血肌酐(P<0.01)、PTH(P<0.01)、血鈣(P<0.01)、血磷(P<0.01)水平及SGA評(píng)分(P<0.01)呈負(fù)相關(guān)，見表4。

表3 容量負(fù)荷與體質(zhì)增加量等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

表4 容量負(fù)荷與血清白蛋白等生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的相關(guān)關(guān)系

3 討論

浮腫伴或不伴漿膜腔積液是大多數(shù)ESRD患者常見的臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等急慢性病癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，對(duì)于接受血液凈化的患者透析不充分甚至可以導(dǎo)致退出透析或者死亡[2]。而臨床也觀察到長(zhǎng)期容量負(fù)荷過重的腹膜透析患者存在難以糾正的超濾減少、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況。那么這些容量超負(fù)荷的表現(xiàn)對(duì)腹透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是否存在明確的影響呢？其影響機(jī)制怎樣呢？本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究觀察到了隨著容量超負(fù)荷的增加，腹膜透析患者體質(zhì)增加量、血壓、血糖、24 h腹膜透出液蛋白丟失量及超敏C反應(yīng)蛋白等升高；而24 h腹透液超濾量、24 h尿量、而血肌酐值、Kt/V水平，血清白蛋白、鐵蛋白、血紅蛋白、PTH、血鈣及血磷等指標(biāo)降低，可能是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一。研究結(jié)果提示，腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良與容量超負(fù)荷密切相關(guān)，發(fā)生機(jī)制可能與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、丟失過多及其產(chǎn)生的微炎癥狀態(tài)有關(guān)。

近年國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究證實(shí)容量超負(fù)荷與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，并且可能導(dǎo)致這樣的患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]、左室肥厚[4]；與蛋白質(zhì)能量消耗、衰老和殘余尿量減少獨(dú)立相關(guān)[5]；多數(shù)結(jié)論提示與容量負(fù)荷過重產(chǎn)生微炎癥狀態(tài)可能是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一[6]。但是判斷容量負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)多以臨床評(píng)估法為主，雖簡(jiǎn)便易行，但可靠性差，只有組織間隙液體增加大于正常值的30%時(shí)臨床才能觀察到顯性水腫，且難以量化，易導(dǎo)致研究結(jié)果不夠精準(zhǔn)[7]。本研究采用生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)對(duì)患者的容量負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行分析，并根據(jù)其指標(biāo)：細(xì)胞外液/身體總水量(ECW/TBW)比值(即浮腫指數(shù)，被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)容量負(fù)荷的金指標(biāo)[8])。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用BIA技術(shù)評(píng)估腹膜透析患者容量負(fù)荷的研究尚不多見。

本研究中，腹透患者隨著容量負(fù)荷加重，體質(zhì)增加量明顯上升，血壓明顯升高，顯而易見是與其導(dǎo)致的鈉水潴留密切相關(guān)的。國(guó)外有研究證實(shí)體質(zhì)指數(shù)(BMI)的增加與腹膜透析患者的體液超載和消瘦癥狀有關(guān)[9]；也有研究證實(shí)糖尿病患者ECW與TBW的比值較高,容量超負(fù)荷與高血糖相關(guān)[10]，這與本研究觀察到的結(jié)果一致，可能與此類患者為了減輕容量負(fù)荷較多應(yīng)用高葡萄糖濃度的腹透液有關(guān)。而我們觀察到隨著容量負(fù)荷加重，患者出現(xiàn)血漿白蛋白水平下降、24 h腹膜透出液蛋白丟失量增多及超敏C反應(yīng)蛋白升高，這提示容量超負(fù)荷的腹透患者可能由于收縮壓升高，心肺負(fù)荷加重及胃腸道黏膜水腫均可抑制食欲[11]，并且水腫的胃腸道黏膜也會(huì)導(dǎo)致食物營(yíng)養(yǎng)吸收下降[12]，這樣嚴(yán)重影響蛋白質(zhì)的攝入。同時(shí)由于腹透超濾增加可導(dǎo)致蛋白經(jīng)腹透液丟失增多，低蛋白血癥更易發(fā)生。CRP值是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，有研究證實(shí)其也與腹透患者的蛋白能量消耗相關(guān)[13]。因此，提示容量超負(fù)荷與腹透患者的營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷的腹透患者組血肌酐值、Kt/V水平、鐵蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷及PTH水平也較容量正常組低，而且隨著容量負(fù)荷的加重，上述指標(biāo)趨于惡化，并證明了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的負(fù)相關(guān)關(guān)系。這些指標(biāo)在某種程度上也是提示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)[14]，提示容量超負(fù)荷患者也可能通過抑制食欲減少上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及造血原料的攝入及誘發(fā)微炎癥反應(yīng)來引起上述指標(biāo)的改變。這也證實(shí)了容量超負(fù)荷與患者營(yíng)養(yǎng)不良的密切相關(guān)，并且導(dǎo)致透析不充分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分下降。因此，嚴(yán)格控制腹透患者的容量狀態(tài)，有助于通過改善患者上述指標(biāo)而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果證實(shí)了腹膜透析患者長(zhǎng)期容量超負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，而后者往往導(dǎo)致患者易患各種感染性疾病尤其是反復(fù)不愈的腹膜感染、心功能不全、心腦血管動(dòng)脈硬化、腎性骨病、腫瘤等，加快患者死亡或者腹透失敗[15]。那么容量控制需重新認(rèn)識(shí)，并加以強(qiáng)調(diào)，對(duì)于指導(dǎo)臨床腹透管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有重大意義。

本研究提示，腹透患者長(zhǎng)期容量超負(fù)荷可能通過皮膚及消化道黏膜水腫抑制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收、鈉水潴留增加心腦血管事件、經(jīng)腹透液蛋白丟失增多、激活體內(nèi)炎癥或非炎癥反應(yīng)等機(jī)制影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但本研究樣本量相對(duì)較少，且為橫斷面研究，具有一定局限性。還需要更進(jìn)一步較大樣本的前瞻性RCT研究或者應(yīng)用能夠排除各種混雜因素的臨床大數(shù)據(jù)來開展更符合實(shí)際情況的臨床研究，觀察改善腹透患者容量超負(fù)荷是否能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。