李曉慧， 章新瓊△， 潘玉芹， 吳小婷， 葛劉娜， 張小敏， 徐海波

1安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 (安徽合肥 230032)； 2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)腫瘤內(nèi)科一病區(qū)(安徽合肥 230032)

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率高于其他各類癌癥[1-2]。肺癌本身和治療帶來的身心負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響晚期肺癌患者的生活質(zhì)量[3]。積極心理品質(zhì)是近年來心理學(xué)界的熱點研究問題，培養(yǎng)積極心理品質(zhì)可有效促進患者身心健康，比消除負(fù)性情緒更有益于患者[4]。國內(nèi)多數(shù)對于癌癥患者積極心理品質(zhì)的研究側(cè)重于探究個體建設(shè)時的外部資源，如社會支持[4-5]，隨著對癌癥患者研究的不斷深入，研究者更加關(guān)注挖掘癌癥患者的自身資源與優(yōu)勢，如心理彈性[6-7]，目的是激發(fā)患者自身的內(nèi)在潛能和內(nèi)在力量，從而幫助患者增強或重拾對抗疾病的信心，促進患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量[8]。靈性健康作為一種內(nèi)在的人格特質(zhì)，強調(diào)通過認(rèn)識并強化自身資源與優(yōu)勢而應(yīng)對生活中的壓力性事件，使個體保持樂觀與平和的心態(tài)，是可以促進癌癥患者身心健康的重要內(nèi)部力量來源[9]。研究發(fā)現(xiàn)，靈性健康可以幫助患者積極應(yīng)對疾病，減輕患者負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁、社會孤獨感，對患者康復(fù)具有促進作用[10-12]。靈性健康對于晚期癌癥患者的意義在于可提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，作為一種有意義的應(yīng)對機制，可降低晚期癌癥患者的負(fù)性情緒，幫助患者重新構(gòu)建生命的目的與意義，發(fā)現(xiàn)患病后的積極改變[13-15],但目前國內(nèi)對于靈性健康的研究相對較少。當(dāng)個體面對肺癌診斷這個應(yīng)激事件時，會產(chǎn)生一系列心理重構(gòu)和認(rèn)知適應(yīng)等心理過程，而靈性健康則是這一系列心理過程后的具有積極傾向的良性結(jié)果。Taylor基于“積極錯覺”的前提假設(shè)提出認(rèn)知適應(yīng)的概念來解釋在極端的應(yīng)激事件或情境中個體的積極心理過程，即認(rèn)知適應(yīng)理論(cognitive adaptation theory，CAT)[16]，該理論認(rèn)為個體對極端應(yīng)激事件或情境的認(rèn)知適應(yīng)主要包括3個心理過程：探究事件的意義，嘗試重新獲得對該事件的個體控制感及自我增強[17]。本研究采用橫斷面調(diào)查方法，將診斷為肺癌作為應(yīng)激事件，肺癌患者個體作為一個適應(yīng)系統(tǒng)，探討晚期肺癌患者靈性健康狀況，并從患者認(rèn)知適應(yīng)過程角度尋找其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月至2018年7月住院的肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)臨床確診為肺癌且癌癥分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者；(3)患者意識清楚，能夠獨立或通過研究者協(xié)助下填寫問卷或回答問卷；(4)本人知曉病情且自愿參加的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病癥狀或精神疾病史者；(2)語言表達不清或溝通障礙患者；(3)KPS評分<50分的患者。共發(fā)放問卷180份，有效回收155份，有效率為86%，其中男102例，女53例，年齡24～82歲，平均(58.21±10.826)歲。

1.2 研究工具 基于對認(rèn)知適應(yīng)理論的3個心理過程分析，探究事件的意義用中文版人生意義問卷、生活定向測驗問卷修訂版和中文版益處發(fā)現(xiàn)量表來測量；重獲個體控制感用多維度健康狀況心理控制源量表修訂版來測量；自我增強用自尊量表來測量。晚期肺癌患者靈性健康水平用中文版慢性疾病治療功能評估——靈性量表來評估。

1.2.1 中文版人生意義問卷(Chinese of meaning in life questionnaire, C-MLQ)[18]該量表用于測評個體的人生意義感，包括人生意義體驗和人生意義求。共有10個條目，采用1(完全不同意)～7(完全同意)7點記分，總分10～70分。分?jǐn)?shù)越高表示個體人生意義感水平越強。該量表Cronbach′α系數(shù)為0.87。本研究中該量表Cronbach′α系數(shù)為0.810。

1.2.2 生活定向測驗問卷修訂版(revised life orientation teset, LOT-R)[19]該量表是樂觀研究領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛的測量工具，該量表共6個條目，采用0(非常不同意)～ 4(非常同意)5級評分法，總分0～24分，得分越高表明個體越樂觀。該量表Cronbach′α系數(shù)為0.78，本研究中該量表Cronbach′α為0.850。

1.2.3 益處發(fā)現(xiàn)量表(benefit finding scale, BFS)[20]評定肺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，該量表為共19個條目，采用1(完全沒有)～4(非常多)4級評分法，總分19～76分，分?jǐn)?shù)越高表示益處發(fā)現(xiàn)水平越高。該量表的Cronbach′α系數(shù)為0.911，重測信度為0.812，本研究中該量表Cronbach′α系數(shù)為0.926。

1.2.4 多維度健康狀況心理控制源量表修訂版(multidimentional health locus of control, MHLC)[21]該量表基于個體對健康結(jié)果的取決于自己的行為還是自己控制之外的力量(他人或機遇)的一種知覺與因果信念將心理控制源分為3個子量表：內(nèi)控型量表(IHLC)、有勢力的他人控制量表(PHLC)和機遇量表(CHLC)，從不同方面評定個體對健康的看法。每個子量表包含6個條目，采用1(很不贊成)～6(很贊成)6點評分法，子量表得分范圍6～36分，各維度得分越高表明個體越傾向該健康心理控制源類型。3個子量表的Cronbach′α系數(shù)分別為：0.49、0.58、0.70，在本研究中3個子量表的Cronbach′α系數(shù)分別為：0.574、0.604、0.634。

1.2.5 自尊量表(self-esteem scale, SES)[22]該量表用來評估個體的自我價值感高低和自我接納的程度，共有10個條目，采用1(很不符合)～4(非常符合)4點記分法，總分10～40分。分?jǐn)?shù)越高表示個體自尊水平越強，該量表的Cronbach′α系數(shù)為0.88，本研究中該量表Cronbach′α系數(shù)為0.850。

1.2.6 中文版慢性疾病治療功能評估——靈性量表(the function assessment of chronic illness therapy-spiritual well-being scale, FACIT-Sp-12)[23]該量表用來測量癌癥和其他慢性疾病患者靈性健康狀況，共有12個條目，分為3個維度：意義、平和和信念，采用0(一點也不)～4(非常)5級評分法?？偡址秶?～48分，分?jǐn)?shù)越高表示患者靈性健康狀況越好。該量表的Cronbach′α系數(shù)為0.730～0.830，3個維度的Cronbach′α系數(shù)為0.720～0.850，本研究中該量表Cronbach′α系數(shù)為0.912，3個維度的Cronbach′α系數(shù)分別為：0.817、0.781、0.618。

2 結(jié)果

2.1 晚期肺癌患者靈性健康狀況 晚期肺癌患者靈性健康總得分是(23.49±9.01)分，其中各個維度的得分分別為：意義(9.38±3.70)分，平和(9.75±2.78)分，信念(4.36±3.81)分。

2.2 不同人口學(xué)特征晚期肺癌患者靈性健康得分比較 不同年齡、受教育程度患者的靈性健康得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。年齡越小，靈性健康得分越高，60歲以下的晚期肺癌患者靈性健康得分高于60歲以上的患者。教育程度越高，靈性健康得分越高，本科及以上學(xué)歷患者靈性健康得分高于初中、小學(xué)學(xué)歷患者。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征晚期肺癌患者靈性健康得分比較 分

注：η2：效果值

2.3 不同疾病特征晚期肺癌患者靈性健康得分比較 距離診斷時間越長的晚期肺癌患者靈性健康得分越高。距離診斷時間>8個月的患者靈性健康得分高于距離診斷時間在4～8個月的患者(P<0.05)?；煷螖?shù)越多，其靈性健康的各個維度得分越高，兩者之間呈中度關(guān)聯(lián)強度(η2=0.058、0.070、0.06、0.081)。見表2。

表2 不同疾病特征晚期肺癌患者靈性健康得分比較 分

注：η2：效果值

2.4 晚期肺癌患者靈性健康與認(rèn)知適應(yīng)的相關(guān)性分析 將靈性健康總分與認(rèn)知適應(yīng)過程中的各個變量進行相關(guān)分析，其中，認(rèn)知適應(yīng)中的人生意義、自尊、樂觀、益處發(fā)現(xiàn)以及心理控制源中的內(nèi)控型和他控型得分與靈性健康總分呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，心理控制源中機遇型控制感得分與靈性健康總分之間無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 晚期肺癌患者靈性健康與認(rèn)知適應(yīng)過程各成分的相關(guān)性分析

*P<0.05, **P<0.01

2.5 晚期肺癌患者靈性健康的多元回歸分析 以靈性健康總分為因變量，將相關(guān)分析中有意義的指標(biāo)作為自變量進行回歸分析，結(jié)果顯示，樂觀、益處發(fā)現(xiàn)、自尊3個自變量進入模型，多元相關(guān)系數(shù)為0.865，共可解釋變異量為74.8%，模型整體解釋力較高?；貧w方程為Y=-33.001+0.627X1+0.323X2+0.617X3(F=54.307，P<0.01)回歸方程有效。見表4。

3 討論

3.1 晚期肺癌患者靈性健康水平的現(xiàn)狀分析 對于晚期癌癥患者而言，靈性健康作為個體做出內(nèi)在應(yīng)對的積極體現(xiàn)，在幫助患者減輕負(fù)性情緒影響，重構(gòu)生命的意義與目的中具有重要意義[15]。本研究結(jié)果顯示，晚期肺癌患者靈性健康處于中等水平，其總分高于中晚期癌癥患者[24]。其中，意義和平和維度得分較高，這說明，晚期肺癌患者在長期與疾病抗?fàn)幍倪^程中通過積極的自我調(diào)整和良好的認(rèn)知適應(yīng)，能夠意識到自己的人生意義并獲得內(nèi)心的寧靜。晚期肺癌患者信念維度得分較其他兩個維度得分較低。本研究中靈性健康的信念維度，是測查患者是對自己病情的發(fā)展趨勢和結(jié)果的信念和執(zhí)著。晚期肺癌患者由于化療次數(shù)多，周期長，伴隨著機體功能的改變，可能會對自己的未來產(chǎn)生不確定感，雖然保持著樂觀心態(tài)，但內(nèi)心卻更傾向于順其自然，堅信疾病轉(zhuǎn)歸的執(zhí)著程度不高，所以信念維度得分較低。

表4 認(rèn)知適應(yīng)過程各成分對肺癌患者靈性健康的回歸分析

注：a：預(yù)測變量：樂觀；b：預(yù)測變量：樂觀，益處發(fā)現(xiàn)；c：預(yù)測變量：樂觀，益處發(fā)現(xiàn)，自尊

3.2 晚期肺癌患者靈性健康水平的一般人口學(xué)因素分析 本研究結(jié)果顯示，靈性健康水平在年齡、教育程度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且年齡越小、教育程度越高的晚期肺癌患者靈性健康水平越高。這與國外學(xué)者的研究[25-26]一致。分析原因可能是因為在中國，年紀(jì)較大的肺癌患者由于文化程度相對較低，很難去自主利用社會資源，造成年紀(jì)較大的肺癌患者獲得關(guān)于疾病的積極有效的信息較少，相對于年紀(jì)較小教育水平較高的患者，較難去思考自我的價值和人生的意義。且由于年紀(jì)較大的患者多數(shù)來自于農(nóng)村，經(jīng)濟壓力較重，難以保持平和的心態(tài)，而教育程度較高的患者則會積極尋求積極有效的信息，采取正確的應(yīng)對方式，在此過程中獲得內(nèi)心的和諧，靈性健康水平也相對較高。

3.3 晚期肺癌患者靈性健康水平的疾病特征因素分析 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌長期生存者(距離診斷時間較長、化療次數(shù)較多)的患者靈性健康水平高于短期生存者(距離診斷時間較短、化療次數(shù)較少)。李華麗等[27]在對于乳腺癌的長期生存者的心理調(diào)節(jié)研究中發(fā)現(xiàn)，長期生存者的腫瘤心理行為不明顯。長期生存者的個性更傾向于開朗、善于與人溝通，對生活的負(fù)擔(dān)感受較輕，更能以樂觀的態(tài)度認(rèn)知、適應(yīng)并處理問題。晚期肺癌的長期幸存者通過長時間的認(rèn)知適應(yīng)后擁有了良好的心態(tài)，積極地應(yīng)對疾病與治療，從而產(chǎn)生較高水平的靈性健康。由此，臨床醫(yī)護人員在對肺癌患者進行心理疏導(dǎo)時，可以考慮讓長期幸存者參與，向剛被診斷為肺癌的患者介紹自己的患病經(jīng)歷，傳遞積極的信息與情緒，增強信心，使其以平和的心態(tài)面對疾病和治療。

3.4 基于認(rèn)知適應(yīng)過程的晚期肺癌患者靈性健康的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，在探究事件的意義的過程中，樂觀、益處發(fā)現(xiàn)是靈性健康的顯著預(yù)測因素。樂觀的預(yù)測作用最強，這與Kvande等[28]的研究結(jié)果相似。Kvande等[28]的研究結(jié)果顯示，樂觀與靈性健康之間呈正相關(guān)，且樂觀在應(yīng)對與靈性健康之間起到調(diào)節(jié)作用。樂觀作為積極的人格特質(zhì)，預(yù)示著較多的積極情緒，促使個體從事物中發(fā)現(xiàn)益處，正確歸因，有效地解決問題和應(yīng)對壓力，從而產(chǎn)生高度的心理收益，增加個體的心理能量[29]。擁有樂觀心態(tài)的晚期癌癥患者，在正確看待疾病的同時保持樂觀心態(tài)，對疾病的治療和自己的未來懷有期待，能最大限度地提升主觀幸福感，個體由此產(chǎn)生較高水平的靈性健康。

益處發(fā)現(xiàn)是用來反映逆境中的個體對于該創(chuàng)傷性事件的心態(tài)與觀念上的積極改變，是對不利因素的積極重新評估[30]。本研究結(jié)果表明，益處發(fā)現(xiàn)是靈性健康的重要預(yù)測因素。在中國儒家思想文化的背景下，強調(diào)逆境的積極價值和個體克服逆境的潛力，有助于個體在逆境中的積極適應(yīng)[31]。所以晚期肺癌患者通過積極的反思自己的生活和命運，秉承著積極的逆境信念，能夠接受自己命運的走向，并在反思過程中發(fā)現(xiàn)疾病為自己帶來的益處，例如外界的支持，人生的意義，使患者能夠以較為積極和平和的心態(tài)看待癌癥，獲得自我超越感。

在自我增強過程中，自尊是靈性健康的顯著預(yù)測因素。心理學(xué)家認(rèn)為，自尊是自我系統(tǒng)中的重要組成部分，它是人們對自我價值、長處、重要性以及整體情感上的評價。是個體在社會活動過程中，結(jié)合自己對社會的認(rèn)知和評價來獲得的[32]。肺癌患者遭受疾病打擊的同時，也會動搖其內(nèi)在的自我價值感，而個體可以通過認(rèn)知適應(yīng)中的自我增強，即通過尋求積極的反饋和評價來保護甚至提升自己的自尊[17]。自尊水平較高的個體在對自我肯定的過程中，整合自身內(nèi)在資源優(yōu)勢，從而以自信、平和的心態(tài)應(yīng)對癌癥，產(chǎn)生較高水平的靈性健康。

學(xué)者認(rèn)為積極情緒不僅能擴展個體的瞬間思維活動序列，激活一般的活動趨勢，促進活動的連續(xù)性，而且可以幫助個體建設(shè)自身資源、智力資源、心理資源和社會資源，因而積極的情緒能增進個體的內(nèi)心和諧[33]。

綜上所述，晚期肺癌患者存在一定水平的靈性健康，個體的樂觀、益處發(fā)現(xiàn)和自尊可以顯著預(yù)測靈性健康水平。在對晚期肺癌患者進行心理護理及干預(yù)時，可以考慮從患者自身出發(fā)，幫助患者認(rèn)識到自身內(nèi)部資源和患病后帶來的積極體驗，增強患者自信，從而提高患者的靈性健康水平，促使患者以平和的心態(tài)面對疾病與治療，提高晚期肺癌患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)對于晚期癌癥患者靈性健康的影響因素的研究較少，本研究從積極因素方面討論靈性健康的影響因素，未考慮消極因素的影響。未來的研究可依據(jù)心理健康雙因素模型，將積極指標(biāo)與消極指標(biāo)在靈性健康的評估中加以融合，綜合探討靈性健康的影響因素，為后期臨床干預(yù)提供借鑒與指導(dǎo)。