賀瑤瑤， 黃 艷， 孫 潔， 雷明玉， 唐光鵬， 朱 焱， 聶 蘭

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴州省疾病預(yù)防控制中心， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

肺炎是有多種病因引起的一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，其中“不明原因肺炎”是繼傳染性非典型肺炎(SARS)之后提出的一個(gè)名詞[1]，對(duì)篩查新發(fā)傳染病SARS和人禽流感等發(fā)病初期表現(xiàn)為“不明原因肺炎”的急性呼吸道傳染病有重要意義[2-4]，由于引起肺炎的病因較多，導(dǎo)致不明原因病例的診斷有一定困難。本研究主要收集不明原因肺炎病例資料并對(duì)其分布特點(diǎn)和臨床特征進(jìn)行分析，為提高不明原因肺炎病例的規(guī)范診斷率提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的212例不明原因肺炎病例的個(gè)案報(bào)告登記表和個(gè)案調(diào)查表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包含省市縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 病例定義

根據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》[5]要求，病例需同時(shí)具備以下4條、且不能做出明確診斷：(1)發(fā)熱(腋下溫度≥38 ℃)；(2)具有肺炎的影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；(4)經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d、病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重。其中白細(xì)胞總數(shù)正常為(4～10)×109/L，淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)正常為20%～40%，抗菌藥物治療不規(guī)范為抗菌藥物治療時(shí)間<3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分析212例不明原因肺炎病例的流行分布特點(diǎn)(病例發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地區(qū)和發(fā)病人群分布)、禽類暴露比例、臨床特點(diǎn)(首次就診癥狀、診斷符合率)、病原體檢測(cè)和轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 流行分布特點(diǎn)

2.1.1時(shí)間分布 212例不明原因肺炎病例中，2017年全年均有病例報(bào)告，主要集中在12月和1～4月，高峰出現(xiàn)在3～4月、占55.19%(117/212)；5～11月共報(bào)告34例(16.04%)。見圖1。

圖1 212例不明原因肺炎病例時(shí)間分布Fig.1 Time distribution of 212 cases of unidentified reason pneumonia

2.1.2地區(qū)分布 212例不明原因肺炎病例涉及了貴州省9個(gè)市(州)的67個(gè)縣區(qū)，其中報(bào)告數(shù)較多的是黔東南州(35.38%)、黔南州(20.28%)和貴陽(yáng)市(18.40%)；在病例標(biāo)本中檢出陽(yáng)性病原體的有5個(gè)市(州)，病原體陽(yáng)性率較高的是貴陽(yáng)市(23.08%)、黔南州(20.93%)和畢節(jié)市(16.67%)，有4個(gè)市(州)未檢出病原體。見表1。

表1 不同地區(qū)不明原因肺炎病例的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果Tab.1 Test results of samples of unidentified reason pneumonia in different areas

2.1.3人群分布 報(bào)告的212例病例中，男145例、女67例，性別比為2.16∶1；發(fā)病年齡中位數(shù)為50歲(4月～84歲)，40歲以上年齡組占比69.81%(148/212)，中老年人多發(fā)；職業(yè)分布以農(nóng)民為主，占51.89%(110/212)，其他為離退人員19例、民工和商業(yè)服務(wù)人員各17例、干部職員和待業(yè)人員各14例，見表2。

2.2 禽類暴露史

報(bào)告的212例病例中110例有禽類暴露史，占51.89%。核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例中，14例人感染H7N9禽流感病例均有暴露史，15例流感病例中有暴露史7例，人感染H7N9禽流感病例禽類暴露比例高于流感病例(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.002)。

表2 212例不明原因肺炎病例的人群分布Tab.2 Distribution of population characteristics of 212 cases of unidentified reason pneumonia

2.3 病例臨床特點(diǎn)

報(bào)告的212例病例主要以發(fā)熱、咳嗽等癥狀就診，部分有頭痛、氣促、乏力和全身酸痛等癥狀，其中發(fā)熱病例(腋溫≥38 ℃)占91.98%，肺部可見不同程度斑片狀高密度影占96.22%；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞總數(shù)降低或正常者占82.75%，淋巴細(xì)胞減少占71.70%；病例從發(fā)病到診斷為“不明原因肺炎”的時(shí)間為病后0～36 d，平均(6.51±5.92)d。診斷為“不明原因肺炎病例”的醫(yī)院級(jí)分別為省級(jí)25例、市級(jí)68例、縣級(jí)119例，醫(yī)院報(bào)告病例符合“不明原因肺炎病例”診斷的占69.34%，其中省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院分別為92%、77.90%、59.70%；對(duì)3者進(jìn)行趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)(χ2=13.503，P<0.001)，結(jié)果顯示診斷符合率省級(jí)醫(yī)院高于市級(jí)醫(yī)院，市級(jí)醫(yī)院高于縣級(jí)醫(yī)院。不符合診斷的病例占30.66%，主要影響因素為不規(guī)范使用抗菌藥物治療，占55.38%；其次為腋溫<38 ℃，占20%，肺炎影像學(xué)陰性、不規(guī)范使用抗菌藥物治療且腋溫<38 ℃者均占7.69%。

2.4 病原體檢測(cè)和轉(zhuǎn)歸

通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，212例病例中檢出主要病原體29例，病原學(xué)診斷率13.68%，包括人感染H7N9禽流感病例14例(6.60%)和流感病例15例(7.08%)，其中流感病例分別為9例甲型H1N1流感、4例H3型流感及2例B型流感；其余病例經(jīng)流感、禽流感及新冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，見表3。人感染H7N9禽流感病例主要分布于黔東南州和黔南州，占78.57%。疾病轉(zhuǎn)歸：搶救無(wú)效死亡8例，人感染H7N9禽流感7例和H3型流感1例，病死率為3.77%，其余病例均治愈。

表3 不明原因肺炎病例檢出病原體陽(yáng)性的地區(qū)分布(n,%)Tab.3 The region distribution of detecting pathogens positive in unidentified reason pneumonia

3 討論

通過(guò)積極監(jiān)測(cè)不明原因肺炎病例，并及時(shí)做出診斷和處置，是預(yù)防和控制人禽流感和SARS 等嚴(yán)重呼吸道傳染病疫情的重要措施[4,6]。本研究通過(guò)不明原因肺炎病例診斷和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了人感染H7N9禽流感病例14例和流感病例15例，表明不明原因肺炎病例的診斷對(duì)篩查人禽流感等呼吸道傳染病有重要意義，研究顯示，福建省90.91%的人感染H7N9禽流感病例也是從不明原因肺炎病例中發(fā)現(xiàn)[7]。

流行分布特點(diǎn)顯示，不明原因肺炎為春季高發(fā)疾病，病例以男性為主；各年齡組均有病例報(bào)告，中老年人居多，這與往年監(jiān)測(cè)結(jié)果相似[8]。有研究推斷中老年男性的體質(zhì)較中老年女性弱[9]，增大了中老年男性感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)告地區(qū)以東南部和南部地區(qū)為主，與主要在東南部地區(qū)檢出H7N9禽流感病毒陽(yáng)性的流行特征一致，提示在不明原因肺炎病例報(bào)告數(shù)較多的地區(qū)，感染人感染H7N9禽流感的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。此外，在核酸檢測(cè)陽(yáng)性病例中，有85.71%的人感染H7N9禽流感病例有明確禽類接觸史，且主要與活禽市場(chǎng)有關(guān)。表明活禽市場(chǎng)暴露是人感染 H7N9 禽流感的重要危險(xiǎn)因素[10]，這與全國(guó)的研究結(jié)果一致[11]，建議在人禽流感流行地區(qū)、流行期間加強(qiáng)活禽市場(chǎng)管理[12]，加強(qiáng)不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)力度，以預(yù)防和控制人禽流感疫情的發(fā)生和傳播。

本次監(jiān)測(cè)報(bào)告的不明原因肺炎病例中，以發(fā)熱、咳嗽、頭痛等流感樣癥狀就診為主，診斷符合率為69.34%，病原學(xué)診斷率為13.67%，低于韋余東等[13]、章燦明等[7]的報(bào)告結(jié)果。省級(jí)醫(yī)院的診斷符合率高于市級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院高于縣級(jí)醫(yī)院；表明隨著醫(yī)院級(jí)別的升高，診斷符合率呈逐漸上升的趨勢(shì)；而縣級(jí)醫(yī)院作為主要的報(bào)告機(jī)構(gòu)，其診斷符合率低于60%。進(jìn)一步分析原因，低診斷符合率與不明原因肺炎病例定義中“經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d”的可操作性差和沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“發(fā)熱(腋下體溫≥38 ℃)”等客觀指標(biāo)有關(guān)，與吳德等[14]的研究結(jié)果相似。提示醫(yī)生對(duì)不明原因肺炎相關(guān)知識(shí)的掌握有待進(jìn)一步強(qiáng)化，對(duì)病例的診斷和報(bào)告有一定的敏感性，但有待完善和加強(qiáng)。病原學(xué)診斷率低一方面引起肺炎的原因較多，據(jù)報(bào)道約30%的呼吸道病例中，常規(guī)臨床試驗(yàn)未檢測(cè)到病原體[15]；而社區(qū)獲得性肺炎患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的僅有51.64%[16]。另一方面可能與不明原因肺炎病例的診斷符合率不高有關(guān)。

綜上所述，不明原因肺炎病例的診斷是發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感的主要途徑，也是發(fā)現(xiàn)其他呼吸道傳染性疾病的重要方式；但仍然存在問(wèn)題，如診斷符合率低及病原學(xué)診斷率較低，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要原因是抗菌素治療不規(guī)范及體溫低于界定值。建議加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)抗菌藥物臨床規(guī)范使用學(xué)習(xí)[17]，同時(shí)優(yōu)化不明原因肺炎病例定義，提高各診斷指標(biāo)的可操作性和規(guī)范性，為早期發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染性疾病并采取相應(yīng)的防控措施提供依據(jù)。