胡寶榮，海 鑫*， 汪孟曦

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部， 哈爾濱 150001；2.黑龍江省海員總醫(yī)院藥劑科， 哈爾濱 150001 )

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科顱腦術(shù)后常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染是多個因素導(dǎo)致的結(jié)果，及早采取措施對高危因素病人進(jìn)行干預(yù)，有助于降低顱內(nèi)感染的病死率[1]。臨床藥師通過參與病人的藥物治療過程，利用自身藥學(xué)知識的優(yōu)勢，協(xié)助醫(yī)師制定最優(yōu)化的藥物治療方案，并實施全程藥學(xué)服務(wù)，在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的同時，保證了病人住院期間的用藥安全。作者將參與的1例神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染病人的抗感染治療實踐報道如下。

1 病例資料

女性，49歲，因“頭痛20多年伴頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，加重1年”，于2017-11-06入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。病人20多年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，惡心、嘔吐，休息后上述癥狀好轉(zhuǎn)。一直口服止痛片(具體不詳)，服藥后癥狀有改善。1年前病人頭痛、頭暈及步態(tài)不穩(wěn)等癥狀加重，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，1周前病人出現(xiàn)手腳麻木感，未給予特殊治療。病人既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏62次/min，呼吸18次/min，血壓144/76 mm Hg。一般狀態(tài)尚可，意識清醒，言語流利，眼動自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，光反應(yīng)靈敏，四肢活動自如，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反應(yīng)未引出。頭部MRI示：小腦扁桃體下疝畸形，小腦扁桃體下緣變尖，位置下移超出枕大孔連線，未見脊髓空洞。CT示：齒狀突位于錢柏線水平。入院診斷：小腦扁桃體下疝畸形。行后顱窩減壓手術(shù)。第一代頭孢菌素皮試陽性,予克林霉素注射液0.6 g，ivgtt，術(shù)前0.5 h預(yù)防用藥。術(shù)后給予改善微循環(huán)，糾正電解質(zhì)紊亂治療。

2 主要藥物治療過程及藥學(xué)服務(wù)

2.1 抗感染治療經(jīng)過 2017-11-20病人術(shù)后第1天(d 1)，發(fā)熱，體溫達(dá)38.7 ℃，枕部不適。一般狀態(tài)尚可，意識清醒，生理反射存在，病理反應(yīng)陰性。頭部敷料包扎完整，無滲出。血細(xì)胞分析示感染，病人重要臨床信息及治療時間軸見圖1。2017-11-29至2017-12-01病人發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，臨床藥師介入。

2.2 萬古霉素的使用及藥學(xué)服務(wù) 2017-12-01(術(shù)后d 12)，病人體溫38.5 ℃，頭痛，腦脊液常規(guī)檢測提示細(xì)菌性腦膜炎。臨床藥師建議：予頭孢曲松鈉2 g，q12 h，ivgtt，聯(lián)合萬古霉素1.0 g，q8 h，ivgtt，用0.9%氯化鈉注射液200 ml作溶媒，滴注時間2 h；于下次靜滴萬古霉素前30 min采血，送檢萬古霉素血藥谷濃度(c0)。醫(yī)師采納建議，并每日行腎功能檢查，定期監(jiān)測萬古霉素c0。

術(shù)后d 15檢測結(jié)果見圖1。臨床藥師考慮腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)明顯降低，萬古霉素c0在10～15 μg/ml范圍內(nèi)，且腎功能未見明顯損傷，繼續(xù)原方案抗感染治療，監(jiān)測腎功能及感染指標(biāo)。經(jīng)過30 d抗感染治療，該病人退熱，腦脊液常規(guī)檢測示白細(xì)胞和總蛋白含量明顯減少，葡萄糖含量恢復(fù)正常。入院d 44(術(shù)后d 30)病人病情好轉(zhuǎn)，出院。萬古霉素使用期間病人腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)和葡萄糖含量變化見圖2。

3 討 論

3.1 臨床藥師在藥物治療過程中發(fā)揮作用 在臨床治療中，臨床藥師可通過參與制訂合理、有效、安全的藥物治療方案、干預(yù)臨床不合理用藥、實施藥學(xué)服務(wù)等方式發(fā)揮重要作用。該病人術(shù)后發(fā)熱，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果為淺綠氣球菌，僅萬古霉素敏感，所以給予萬古霉素治療。但萬古霉素治療3 d后體溫不見下降，腦脊液常規(guī)檢測示仍存在細(xì)菌感染。臨床藥師認(rèn)為，一方面可能與病人腦脊液藥物濃度較低相關(guān)；另一方面不排除病人合并存在顱內(nèi)奈瑟菌感染的可能。根據(jù)《ESCMID指南：急性細(xì)菌性腦膜炎的診斷和治療》[2]和《熱?。荷５赂？刮⑸镏委熤改稀穂3]最終選用頭孢曲松鈉+萬古霉素靜脈滴注抗感染治療。治療過程中監(jiān)測該病人的體溫、腦脊液常規(guī)、萬古霉素谷濃度及腎功能等，2017-12-01至2017-12-17病人體溫逐漸恢復(fù)正常，腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)降低，監(jiān)測3次萬古霉素谷濃度均在10～15 μg/ml有效濃度范圍內(nèi)，腎功能無明顯變化，提示該藥物治療方案合理、有效、安全。

臨床藥師評估醫(yī)師的初始用藥方案，提出利奈唑胺葡萄糖注射液用藥不適宜，根據(jù)藥品說明書，該藥目前不推薦應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。經(jīng)過溝通，臨床醫(yī)師接受臨床藥師的建議。臨床藥師建議更換為對血流感染有效的萬古霉素，并通過血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物劑量，達(dá)到了治療效果。住院期間，臨床藥師對該病人使用的藥品全面進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，均未出現(xiàn)藥品本身及藥物相互作用引起的ADRs。并重點關(guān)注了萬古霉素的血藥濃度(谷濃度)[4,5]、滴速、對腎功能的影響、與合用藥品的相互作用等。治療過程中共檢測了3次萬古霉素谷濃度，均在有效濃度范圍內(nèi)；滴注萬古霉素過程中保持規(guī)定滴速，維持足夠滴注時間，避免了因滴速過快引起的腎功能損傷、“紅人綜合征”等ADRs。定期監(jiān)測該病人的腎功能，使該病人未出現(xiàn)腎損傷。萬古霉素與頭孢曲松鈉具有不相容性，所以這兩種藥物需間隔一段時間給藥或用生理鹽水沖管后再使用另一種藥物。經(jīng)過30 d的抗感染治療，該病人腦脊液指標(biāo)恢復(fù)較快，抗感染治療效果良好，且在整個治療過程中均未出現(xiàn)萬古霉素相關(guān)的ADRs。臨床藥師實施全程服務(wù)，確保了病人用藥更加安全。

圖1 病人重要臨床信息及治療時間軸WBC：白細(xì)胞；N：中性粒細(xì)胞占比；L：淋巴細(xì)胞絕對值

圖2 萬古霉素使用期間病人腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)和葡萄糖含量變化A：白細(xì)胞計數(shù)；B：蛋白質(zhì)；C：葡萄糖

3.2 延長滴注時間對藥品穩(wěn)定性的影響 萬古霉素的說明書中指出，配藥方法是在含有本品0.5 g的小瓶中加入10 ml注射用水溶解，再以至少100 ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60 min以上。專家共識推薦萬古霉素輸注速度應(yīng)<10 mg/min[6]。該病人每次輸注1.0 g萬古霉素，應(yīng)至少輸注100 min。臨床藥師建議輸注時間2 h，符合推薦的輸注速度。延長萬古霉素的滴注時間可以使藥品在體內(nèi)達(dá)到持續(xù)的殺菌濃度，保證療效，同時降低ADRs的發(fā)生率。但延長輸注時間多久藥品穩(wěn)定性最好、安全性最佳沒有明確的實驗數(shù)據(jù)，有待更多的臨床試驗和臨床案例去驗證。