肖 科，潘志華，涂 波，陳 麗

門靜脈高壓屬失代償期肝硬化主要表現(xiàn)之一，脾切除術(shù)是其關(guān)鍵治療手段，可降低門靜脈壓力，糾正血流動力學(xué)失衡，切斷脾動脈血流，增加肝動脈血供，改善肝功能，防治曲張靜脈破裂出血和脾功能亢進(jìn)癥。但有報道稱，門靜脈高壓癥患者門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）自然發(fā)生率為0.6%～2.1%，而肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率高達(dá)22.2%[1]。若對PVT控制不及時，可能會再次增高門靜脈壓力，誘發(fā)曲張血管破裂出血、腹水甚至肝衰竭，而過度抗凝又會導(dǎo)致術(shù)后出血[2]。國外報道顯示，肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除術(shù)后PVT形成與術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物、腹水、肝功能 Child-Pugh 分級等因素有關(guān)[3，4]。我們觀察了術(shù)前CT/MRI檢查指標(biāo)對肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7月～2018年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化脾切除術(shù)后患者87例，男54例，女33例；年齡18～78歲，平均年齡為（49.3±10.1）歲。所有患者均符合《美國肝臟研究協(xié)會成人肝硬化腹水處理實(shí)踐指南2012年修訂版》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)肝臟組織病理學(xué)、CT或MRI等檢查診斷，并確定為肝硬化門靜脈高壓，均行脾切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在PVT；②脾切除術(shù)后伴有嚴(yán)重感染、胰漏、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥；③隨訪3個月內(nèi)因非PVT原因死亡者；④伴胰腺癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤患者；⑤伴克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等炎性疾病及血液系統(tǒng)疾?。虎薨槠渌共渴中g(shù)史；⑦合并門靜脈海綿狀變性、布-加氏綜合癥、門靜脈畸形者?；颊邔Ρ狙芯恐榍液炇鹬橥鈺狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、門脈高壓性胃病，記錄靜脈曲張類型、肝功能Child-Pugh分級、術(shù)前是否接受內(nèi)鏡下治療。

1.3 術(shù)前CT檢查 使用Brilliance iCT164排螺旋CT（飛利浦公司）予以掃描。檢查前6～8 h禁食，檢查前30 min口服溫開水500～800 ml，并于檢查前5 min口服溫開水300～400 ml，確保胃腸道充盈。檢查時，患者取仰臥位，設(shè)置參數(shù)（電壓120 kV，電流25 mA，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，層厚5 mm）。常規(guī)平掃，再行三期增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注300 mgI/ml的碘海醇注射液（上海通用電氣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20000593）100 ml，3.0 ml/s，再注射生理鹽水 30 ml。增強(qiáng)掃描后，采集門靜脈期原始圖像數(shù)據(jù)，行1.25 mm薄層重建，重建間隔為0.62 mm，開展多平面重組和容積顯示處理。逐層勾畫肝葉輪廓，避開膽囊和下腔靜脈，自所選區(qū)域內(nèi)選取閾值，計算機(jī)自動計算脾臟容積。

1.4 術(shù)前MRI檢查 使用Brivo MR355光纖超導(dǎo)3.0 T磁共振（GE公司），使用相控陣線圈完成掃描?；颊呷⊙雠P位，行肝臟橫斷面常規(guī)掃描，采用雙反轉(zhuǎn)自旋回波 T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列，重復(fù)時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）4000/80 ms。于肝門層面行橫斷、冠狀、矢狀定位掃描。完成掃描后，重建4排圖像，包括質(zhì)子圖、相位圖、血管圖、血流圖。采用流速分析軟件，于質(zhì)子圖上順著血管壁邊緣，勾畫感興趣區(qū)，測量門靜脈直徑。同時，將質(zhì)子圖感興趣區(qū)范圍復(fù)制至相位圖，采用流速分析軟件，顯示整個心動周期血流速度，勾畫感興趣區(qū)域3次后，讀取平均值，計算門靜脈血流流速和門靜脈流速差（最大流速-最小流速）。另外，采用普通靜脈留置針，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管（插入15 cm左右），確保導(dǎo)管處于門靜脈主干內(nèi)，與測壓裝置（玻璃管水柱壓力表）連接，零點(diǎn)取在腋中線。運(yùn)用玻璃水柱法，持續(xù)測量3次后取平均值，即為門靜脈壓力，并計算門靜脈壓力差。

1.5 PVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]在術(shù)后7 d，經(jīng)超聲或增強(qiáng)CT或MRI檢查，顯示門靜脈內(nèi)回聲光團(tuán)異常，在腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈左右分支或主干伴有栓子形成者，則判定為PVT。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)。計數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后PVT發(fā)生情況 在87例肝硬化脾切除術(shù)后患者，隨訪3個月末，發(fā)現(xiàn)有46例（52.9%）發(fā)生PVT，均為PVTⅠ級，栓塞程度小于門靜脈管腔的50%，局限，未向腸系膜上靜脈延伸，無Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級病例；發(fā)生門靜脈附壁血栓45例（51.7%），其中伴腸系膜上靜脈附壁血栓14例（16.1%）。1例門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成（圖1）患者，經(jīng)應(yīng)用潘生丁50 mg、腸溶阿司匹林150 mg口服，3次/d，給予川芎嗪160 mg、低分子右旋糖苷500 ml靜脈滴注，1次/d，低分子肝素2500 U皮下注射，1次/d，血栓消失，未見明顯出血傾向。

圖1 肝硬化門脈高壓癥患者腹部CT表現(xiàn) 76歲女性，門靜脈CTA顯示門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成，門靜脈主干增粗，直徑約17 mm，肝門靜脈左右支、腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈、食管胃底靜脈不同程度增粗，胃左靜脈見大量側(cè)支循環(huán)形成

2.2 PVT組與非PVT組術(shù)前CT/MRI檢查指標(biāo)的比較 PVT組門靜脈直徑、門靜脈流速差和脾容積顯著大于非PVT組（P＜0.05），其它指標(biāo)與非PVT組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 影響肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的多因素Logistic回歸分析 以肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成為因變量，以上述存在差異的單因素為自變量，依據(jù)連續(xù)變量賦值，納入多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析，以逐步回歸方法篩選變量。結(jié)果顯示，門靜脈直徑、門靜脈流速差和脾容積均是肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，表2）。

表1 PVT組與非PVT組術(shù)前CT/MRI檢查指標(biāo)（±s）比較

表1 PVT組與非PVT組術(shù)前CT/MRI檢查指標(biāo)（±s）比較

與非PVT組比，①P＜0.052

例數(shù) 門靜脈直徑（mm）門靜脈壓力（cmH2O）門靜脈流速（cm/s）門靜脈流速差（cm/s） 脾容積（cm3） 腹水量（ml）PVT 46 16.7±2.2① 36.7±5.2 18.5±5.4 8.4±5.5① 1370.8±370.1① 68.8±20.6非 PVT 41 14.8±1.5 36.1±5.4 18.5±5.9 6.1±3.6 1205.2±357.3 70.5±24.9

表2 影響肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

門靜脈血流動力學(xué)改變對肝硬化門靜脈高壓嚴(yán)重程度具有重要的預(yù)測價值，而CT和MRI技術(shù)具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，能精準(zhǔn)顯示門靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)分布狀況，發(fā)現(xiàn)脾臟大小、腹水、系膜水腫、胃腸道壁增厚等門靜脈高壓征象，對判斷患者預(yù)后具有重要的診斷價值。PVT屬肝硬化門靜脈高壓脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，國外報道肝硬化門靜脈高壓患者PVT發(fā)生率高達(dá)0.6%～16.0%，而國內(nèi)文獻(xiàn)報道脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率高達(dá)21%～37%[7，8]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化脾切除術(shù)后早期PVT發(fā)生率為52.9%，明顯高于上述報道，多因術(shù)后抗凝藥物，如華法林、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等聯(lián)用會導(dǎo)致出血，如胃腸道出血、女性陰道出血、腹腔引流管出血等風(fēng)險增加，增加了醫(yī)生應(yīng)用的顧慮。目前，關(guān)于肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成機(jī)制尚未完全明確，可能與血小板因素有關(guān)，術(shù)后血小板計數(shù)急劇增高，增加了血液粘稠度，CD62p表達(dá)增多，易形成PVT。同時，脾切除術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血流瘀滯現(xiàn)象，門脈血流減少，流速下降，PVT發(fā)生率上升[9]。另外，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致膠原暴露，凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)失衡，術(shù)后機(jī)體合成抗凝血酶Ⅲ和蛋白S等因子能力下降，凝血因子含量增加，促使PVT形成[10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前門靜脈直徑是肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立影響因素，多因門靜脈直徑越寬，血液流速越慢，會形成渦流，易誘發(fā)PVT。門靜脈直徑是PVT形成的獨(dú)立危險因素[11]。有研究發(fā)現(xiàn)脾靜脈直徑與脾臟質(zhì)量呈線性關(guān)系，是PVT形成的獨(dú)立危險因素。當(dāng)脾靜脈直徑大于9.5 mm時，其預(yù)測PVT形成的靈敏度高達(dá)70%[12，13]。采用MRI技術(shù)可客觀定量測量肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)前血流動力學(xué)變化，包括門靜脈流速/流速差等指標(biāo)，顯示門靜脈系統(tǒng)呈高血流動力學(xué)改變。本研究結(jié)果顯示，脾容積是肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立影響因素，多因脾臟容積越大，其內(nèi)儲存血量越多，脾切除術(shù)對門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的影響越大，會增加術(shù)后PVT發(fā)生的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血小板計數(shù)升高的水平與肝硬化脾切除術(shù)后PVT形成無關(guān)，推測可能是血小板功能變化導(dǎo)致了PVT的形成，而血小板數(shù)目變化影響可能較小。肝硬化脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓癥時，脾內(nèi)滯留血小板會增加，血小板破壞增加，脾臟產(chǎn)生抑制血小板生成循環(huán)因子，導(dǎo)致血小板生成受阻[16，17]。國內(nèi)外有報道稱肝硬化門靜脈高壓患者在脾切除術(shù)后，對PVT形成起重要作用的可能是血小板功能變化而并非血小板數(shù)量的變化，與本研究結(jié)論相似[18，19]。另外，有報道發(fā)現(xiàn)伴腹水患者脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率為無腹水者的2倍，而肝功能Child-Pugh分級每增加一個等級，脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率提高1.3倍，與本研究結(jié)論不相符，可能與我們的樣本量偏小等因素有關(guān)，有待今后深入調(diào)查[20]。