德吉，白瑪，白央，米瑪倉決

肝臟瞬時(shí)彈性探測儀（fibroscan）是一種近年來興起的，在超聲診斷的基礎(chǔ)上建立起來的快速、便捷、非創(chuàng)傷性的肝臟硬度檢測儀器[1]，主要用于各種不同病因所致的慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病肝臟硬度的診斷，肝臟彈性與肝組織纖維化程度具有較好的相關(guān)性[1]，且在一定程度上能反映肝組織病理學(xué)變化[2-4]。國內(nèi)外眾多研究證實(shí)肝臟硬度檢測（liver stiffness measurement，LSM）值受病因、肝組織炎癥程度、肝纖維化和脂肪變程度及代謝因素的影響[5-11]。在西藏地區(qū)，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者LSM的變化情況，目前尚無報(bào)道。本研究分析總結(jié)了我院診治的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化患者LSM的變化，并分析了其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2018年3月在西藏自治區(qū)藏醫(yī)院門診就診的慢性HBV感染患者100例（慢性乙型肝炎70例，乙型肝炎肝硬化30例），男72例，女28例；年齡19～69歲，平均年齡為（51.01±15.35）歲。慢性乙型肝炎和肝硬化診斷符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染，排除自身免疫性肝病、脂肪肝和酒精性肝病。

1.2 Fibroscan檢測 使用法國Echosens公司生產(chǎn)的Fibroscan檢測儀，選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7、8肋間或第8、9肋間，連續(xù)有效檢測10次，成功率大于60%。LSM（kPa）和受控衰減指數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP） 值以中位數(shù)表示，其四分位數(shù)間距小于中位數(shù)的1/3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間差異的比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。LSM與其他定量指標(biāo)的兩兩相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；建立多元逐步回歸方程行多因素分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者基本臨床資料見表1、表2。

2.2 LSM與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 APTT、AST、ALP、GGT、GLOB、TBIL 和 TBA 與 LSM 呈正相關(guān)，WBC、PLT、HGB、PTA、FIB、ALB、GFR 和 LDL-C 與LSM 呈負(fù)相關(guān)，而體質(zhì)量、ALT、UREA、CREA、UA、TG、HDL-C、GLU、AMY和CAP值與LSM無顯著性相關(guān)（P＞0.05）。

表1 兩組基本資料（±s）比較

乙型肝炎（n=70） 肝硬化（n=30）年齡（歲） 49.12±16.37 54.20±12.74體質(zhì)量（kg） 67.16±10.61 66.67±10.91白細(xì)胞（×109/l） 5.80±1.59 5.09±2.30血小板（×109/l） 186.58±75.73 99.03±47.44血紅蛋白（g/L） 169.95±31.85 131.26±38.95凝血酶原時(shí)間（秒） 14.09±10.60 16.33±4.50凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（%） 76.23±21.51 53.82±20.29部分活化凝血活酶時(shí)間（秒） 25.77±10.88 42.72±24.27纖維蛋白原（g/L） 2.00±0.93 1.65±0.83谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 312.63±67.11 79.13±62.07谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 167.05±56.58 96.23±79.50堿性磷酸酶（U/L） 179.34±120.63 231.17±188.52谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（U/L） 161.57±71.45 163.37±192.72白蛋白（g/L） 39.60±6.02 32.36±5.70球蛋白（g/L） 35.40±7.14 40.05±8.84

表2 兩組基本資料（±s）比較

表2 兩組基本資料（±s）比較

乙型肝炎（n=70） 肝硬化（n=30）總膽紅素（μmol/L） 16.98±23.88 56.58±41.81總膽汁酸（μmol/L） 73.15±29.67 87.23±72.00尿素氮（mmol/L） 4.65±1.59 4.24±1.77血肌酐（μmol/L） 68.05±14.67 61.24±9.72尿酸（μmol/L） 306.41±118.95 304.83±141.40腎小球?yàn)V過率（ml/min） 70.58±44.87 53.77±13.64總膽固醇（mmol/L） 4.42±1.12 3.91±1.48甘油三酯（mmol/L） 1.97±1.31 1.41±1.01高密度脂蛋白（mmol/L） 1.17±0.39 1.19±0.58低密度脂蛋白（mmol/L） 2.41±0.82 1.96±1.01空腹血糖（mmol/L） 5.07±1.89 4.51±0.89 LSM（kPa） 7.17±12.19 14.92±14.01 CAP（db/m） 210.70±66.22 212.00±69.20

2.3 LSM與超聲檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析 以超聲檢查指標(biāo)為分組變量，進(jìn)行單因素分析，通過分析不同組間LSM是否存在差異來篩選可能的影響因素，結(jié)果顯示肝臟表面光滑情況、肝臟實(shí)質(zhì)回聲情況、肝臟血管走形清晰情況、脾臟大小情況等因素與LSM顯著相關(guān)（P＜0.05），而性別、門靜脈內(nèi)徑情況、有無脂肪肝情況、有無膽囊疾病情況等因素與LSM并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)（P＞0.05，表3）。

2.4 多元線性回歸分析 經(jīng)單因素分析有意義的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多重線性回歸分析，采用后退逐步回歸法篩選自變量，篩選后進(jìn)入模型的檢驗(yàn)和檢查指標(biāo)依次為肝臟實(shí)質(zhì)回聲情況、PT、年齡和TBA，回歸方程為：Y=-19.268+0.578X1+0.259X2+0.223X3+0.223X4+0.215X5；X1：肝臟實(shí)質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，X2：年齡（歲），X3：肝臟實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，X4：TBA（μmol/L），X5：PT（秒），各個(gè)偏回歸系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 LSM與超聲檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析

表4 多元回歸分析

3 討論

隨著Fibroscan對慢性肝炎和肝硬化等診斷價(jià)值的肯定和在臨床上的廣泛應(yīng)用，影響LSM的因素受到越來越多研究者的重視。我院是西藏地區(qū)第一個(gè)引進(jìn)肝臟瞬時(shí)彈性探測儀的醫(yī)療單位。自開展Fibroscan檢測以來，發(fā)現(xiàn)其彈性值受有關(guān)臨床指標(biāo)的影響，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外已相繼報(bào)道了Fibroscan診斷肝纖維化的影響因素[13-17]，而西藏地區(qū)至今尚未有報(bào)道。因此，本研究的目的是通過收集和觀察西藏地區(qū)慢性肝病患者相關(guān)臨床信息和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尋找影響Fibroscan檢測的因素。我們的研究結(jié)果顯示，LSM 與年齡、PT、APTT、TT、AST、ALP、GGT、GLOB、TBIL 和 TBA 呈正相關(guān)關(guān)系，與WBC、PLT、HGB、PTA、FIB、ALB、GFR、TC 和 LDL-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。經(jīng)單因素分析，篩選出有意義的變量，以 LSM 為因變量，以年齡、WBC、PLT、HGB、PT、APTT、FIB、TT、AST、ALP、GGT、ALB、GLOB、TBIL、TBA、GFR、TC、LDL-C、肝臟表面光滑情況、肝臟回聲情況、肝臟血管走形情況、脾臟大小情況、腹水情況為自變量，以逐步納入的方式，建立多元線性回歸方程，進(jìn)行多因素分析。建立模型，調(diào)整R2為0.529，說明方程具有較好的擬合效果。對方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=20.995，P=0.000＜0.05，方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對方程的各個(gè)自變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，患者肝臟實(shí)質(zhì)回聲情況、PT、年齡和TBA四個(gè)變量的P值均小于0.05，被留在回歸方程中，而其余自變量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，被回歸方程逐步剔除。結(jié)果顯示年齡、PT和TBA水平與LSM水平呈正相關(guān)。由于肝臟回聲分為三類，因此對肝臟回聲進(jìn)行了啞變量化，以均勻?yàn)閰⒄?，肝臟不同回聲對方程貢獻(xiàn)的排序應(yīng)該為肝臟回聲結(jié)節(jié)＞增強(qiáng)＞均勻。

謝琴秀等[18]對313例慢性HBV感染患者行Fibroscan檢測，結(jié)果顯示在HBeAg陽性者中，LSM與年齡呈正相關(guān)（r=0.278，P=0.014），與本研究結(jié)果相一致。國外研究者Sebastiani[9]和Foucher et al[19]也指出年齡影響肝臟彈性值，考慮可能是年齡越大，HBV在體內(nèi)感染時(shí)間越長，造成的肝損傷越嚴(yán)重有關(guān)。

在臨床上超聲檢查是肝臟疾病的最常用、最簡便的檢測方法，已得到廣泛認(rèn)可。國內(nèi)外研究顯示肝臟超聲診斷指標(biāo)與LSM之間具有較高的相關(guān)性[20，21]。同樣，本研究結(jié)果也顯示肝臟實(shí)質(zhì)回聲均勻、回聲增粗和回聲呈結(jié)節(jié)狀三組間LSM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

人體內(nèi)的絕大部分凝血因子是在肝臟中合成的。當(dāng)各種因素使肝細(xì)胞發(fā)生破壞時(shí)，凝血因子的合成必然受到影響。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)最靈敏、最常用的指標(biāo)。當(dāng)慢性病毒性肝炎等因素使肝細(xì)胞受損加劇，發(fā)生肝纖維化時(shí)，致使相關(guān)蛋白質(zhì)合成下降，從而使PT延長。因此，PT反映肝臟的合成功能。本研究結(jié)果也顯示PT是影響LSM的獨(dú)立因素。

TBA是膽固醇經(jīng)肝臟分解后產(chǎn)生的一組代謝產(chǎn)物，其水平與膽固醇的吸收、代謝和調(diào)節(jié)關(guān)系密切。TBA水平變化可敏感地反映膽汁淤積情況。目前，已有較多研究證實(shí)膽汁淤積能提高LSM。Harata et al[22]研究顯示LSM與TBA水平呈正相關(guān)，可能是由于當(dāng)膽汁淤積時(shí)肝臟液體靜壓力的增高造成肝損傷。也有研究者認(rèn)為可能與肝臟組織的水腫、炎癥細(xì)胞的浸潤和膽汁流量受損，致使肝臟細(xì)胞內(nèi)液體壓力增高等有關(guān)[23]。