高德軍，陳耀康，羅 鷹，何志兵，徐 德

肝硬化結(jié)節(jié)包括再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）、非典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）或腫瘤性結(jié)節(jié)，分別為良性病變、癌前病變和惡性病變，故早期準(zhǔn)確診斷尤為重要[1]。近年來，新型造影劑、掃描序列、高分辨力快速采集等技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)大了MRI的檢查范圍，提高了診斷的準(zhǔn)確度，使其逐漸成為肝臟疾病臨床診斷的主要影像學(xué)檢查方法[2]。MR-肝臟加速容積快速采集（MR-liver acceleration volume acquisition，MR-LAVA）序列憑借三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描成像原理，被相關(guān)研究認(rèn)為具有重要的早期診斷肝臟結(jié)節(jié)性病變并指導(dǎo)治療的意義[3，4]。本研究使用3.0 T MR-LAVA序列多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)病變定性診斷進(jìn)行了初步研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2017年8月本院收治的乙型肝炎肝硬化患者80例，男49例，女31例；年齡36～78歲，平均年齡為（52.3±6.8）歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，肝功能Child Pugh A級(jí)30例，B級(jí)28例，C級(jí)22例。經(jīng)CT和磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)單發(fā)病灶。排除對(duì)造影劑過敏及伴有心、腦、腎、肺等臟器嚴(yán)重疾病者。

1.2 CT和磁共振檢查方法 使用德國西門子雙源螺旋 CT機(jī)，掃描參數(shù)為：管電流為230～260 mAs，管電壓為120 kV，層厚4 mm，重建層厚0.625 mm。掃描范圍為膈頂至雙側(cè)髂骨。使用非離子造影劑碘海醇[歐乃派克，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000593]350 mg I/mL，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，以3 m/s流率團(tuán)注100 mL。行動(dòng)脈期（30 s）、門靜脈期（70 s）和延遲期（2～3 min）掃描。CT增強(qiáng)行冠狀面、矢狀面和任意層面重建，對(duì)感興趣區(qū)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建。使用GE Signa HDxt 3.0T雙梯度超導(dǎo)磁共振掃描儀。LAVA掃描參數(shù)為：回波時(shí)間1.2 ms，重復(fù)時(shí)間2.6 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間5 ms，反轉(zhuǎn)角15°，矩陣272×160，接受寬帶 125 kHz，視野 36×40 cm，激勵(lì)次數(shù)0.73，層厚4.4 mm。以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸二甲葡胺（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19991127）0.1 mmoL.kg-1（2 mL/s速率）。注射后15 s（雙動(dòng)脈期）、40 s（雙門靜脈期）、70 s（雙平衡期）掃描，3 min行延遲掃描。MR-LAVA序列檢查對(duì)感興趣區(qū)實(shí)施多層面重組（multi planar reformatting，MPR）和MIP重建，分析重建后病灶情況。所有圖像分別由兩名高年資影像科醫(yī)師在不知病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下閱片，各自作出診斷。

1.3 肝活檢 常規(guī)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶檢出情況及表現(xiàn) 在80例肝硬化患者中，經(jīng)MR-LAVA序列掃描，經(jīng)分析其特征診斷為局灶性結(jié)節(jié)性增生40例，血管瘤13例，原發(fā)性肝癌10例（均表現(xiàn)為富血供病變），轉(zhuǎn)移瘤17例（表現(xiàn)為低血供病變）。不同病灶的主要影像學(xué)表現(xiàn)不同，局灶性結(jié)節(jié)性增生表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，門靜脈期中心強(qiáng)化、周圍減弱，平衡期中心強(qiáng)化；血管瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈期外周部分強(qiáng)化至向心性均勻強(qiáng)化，門靜脈期為等信號(hào)均勻強(qiáng)化，平衡期均勻強(qiáng)化；肝細(xì)胞癌表現(xiàn)為動(dòng)脈期由不均勻強(qiáng)化，門靜脈期信號(hào)低于肝實(shí)質(zhì)，平衡期強(qiáng)化減弱；肝轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期病灶中心呈小片狀均勻強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化減弱。增強(qiáng)CT掃描檢出病灶73例，檢出局灶性結(jié)節(jié)增生34例，血管瘤12例，肝細(xì)胞癌9例和轉(zhuǎn)移瘤18例。局灶性結(jié)節(jié)性增生表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化減弱，中央見星狀瘢痕，延遲期強(qiáng)化與正常肝實(shí)質(zhì)無顯著差別；血管瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈期向心性均勻強(qiáng)化，門靜脈期呈等信號(hào)強(qiáng)化，延遲期呈均勻強(qiáng)化；肝細(xì)胞癌表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期呈低密度，延遲期強(qiáng)化減弱；轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化明顯、病灶顯示清晰，延遲期強(qiáng)化減弱。

2.2 典型病灶影像學(xué)表現(xiàn) 見圖1、圖2和圖3。

圖1 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者腹部MRI表現(xiàn) 患者男，48歲。MR-LAVA序列掃描顯示，肝右葉結(jié)節(jié)性增生病灶，動(dòng)脈期（1a和1b）無明顯強(qiáng)化；門靜脈期（1c和1d）呈均勻小片狀強(qiáng)化；平衡期（1e和1f）呈環(huán)狀強(qiáng)化

圖2 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者腹部CT表現(xiàn) 圖1患者，動(dòng)脈期（2a）無明顯強(qiáng)化；門靜脈期（2b）顯示肝右葉結(jié)節(jié)狀稍低密度影，無明顯強(qiáng)化；延遲期（2c）呈等密度改變

圖3 原發(fā)性肝癌患者腹部CT和MR-LAVA表現(xiàn) 患者女，52歲。術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌，增強(qiáng)CT（3a、3b、3c）顯示肝右葉病灶輕度不均勻強(qiáng)化；MR-LAVA檢查顯示結(jié)節(jié)病灶在動(dòng)脈期（3d和3e）明顯強(qiáng)化，門靜脈期（3f和3g）迅速廓清，消退明顯，呈“快進(jìn)快出”典型表現(xiàn)

3 討論

RN是肝硬化背景下產(chǎn)生的局灶增生形成的小結(jié)節(jié)，是對(duì)血供改變、壞死及其它刺激產(chǎn)生的反應(yīng)性增生，主要包括局灶性結(jié)節(jié)性增生、單腺泡再生結(jié)節(jié)、多腺泡再生結(jié)節(jié)等。DN代表細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞核出現(xiàn)病理異常，但未發(fā)展至惡性階段，包括肝腺瘤、非典型性增生等。根據(jù)細(xì)胞異型性程度可分為低度DN和高度DN[6，7]。肝臟結(jié)節(jié)經(jīng)肝硬化RN、低度DN、高度DN、癌變等可演變?yōu)樾「伟╯mall hepatocellular carcinoma，sHCC）。有關(guān)研究認(rèn)為，DN轉(zhuǎn)歸仍不明確，在RN轉(zhuǎn)化為DN的過程中，可產(chǎn)生新生腫瘤血管[8，9]。新生血管的出現(xiàn)對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)轉(zhuǎn)變及肝癌生長起重要作用[10-12]。故觀察肝硬化結(jié)節(jié)的血流特征對(duì)鑒別診斷和指導(dǎo)處理均具有重要的意義。

目前，CT和MRI已成為診斷肝臟占位性疾病的主要檢查方法。增強(qiáng)CT掃描憑借自動(dòng)觸發(fā)掃描軟件和示蹤技術(shù)能夠獲取理想的多期圖像，加之掃描速度快顯著減少了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，提高了病灶檢出率。但其應(yīng)用對(duì)比劑的劑量偏大，增加了腎毒性及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。3.0 T MR-LAVA涉及超快速三維容積成像技術(shù)，可實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確并動(dòng)態(tài)地呈現(xiàn)肝臟病灶的強(qiáng)化特征。MR-LAVA技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：一是快速采集，可同時(shí)應(yīng)用ASSET技術(shù)、K空間填充技術(shù)、SPECIAL技術(shù)等多種快速采集技術(shù)，提高時(shí)間分辨率，縮短掃描時(shí)間，并獲得較好的脂肪抑制[14，15]；二是容積內(nèi)連續(xù)采集，對(duì)肝實(shí)質(zhì)、血管圖像可同時(shí)獲得；三是掃描層厚較薄，為2～5 mm，可提高對(duì)小病灶的檢出率。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MR-LAVA診斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的準(zhǔn)確率為86.4%，顯著高于增強(qiáng)CT的64.4%，提示MR-LAVA定性診斷價(jià)值優(yōu)于增強(qiáng)CT[16]。本研究采用MR-LAVA序列檢出病灶80例，而增強(qiáng)CT掃描只檢出其中的73例。兩種方法診斷結(jié)果存在差異的原因可能在于：① MRI物理特性方面的特質(zhì)。肝硬化RN和DN病灶內(nèi)存在鐵質(zhì)沉積，而MRI可較好地反映鐵質(zhì)沉積、脂肪變等結(jié)節(jié)性病變，且MR-LAVA序列顯示病灶實(shí)質(zhì)更準(zhǔn)確，對(duì)不規(guī)則壞死區(qū)、腫瘤實(shí)質(zhì)血管強(qiáng)化演變、假包膜完整性等均可清晰地顯示[17，18]；②掃描視窗增加。MR-LAVA多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病灶強(qiáng)化及演變方式的實(shí)時(shí)顯示效果更顯著，能夠減少一過性強(qiáng)化病灶動(dòng)脈期內(nèi)極短暫的強(qiáng)化、其他時(shí)間無強(qiáng)化的漏診病灶[19，20]。本研究應(yīng)用MR-LAVA可顯示病灶門靜脈期明顯強(qiáng)化，平衡期環(huán)狀強(qiáng)化。結(jié)節(jié)性病變有意義的強(qiáng)化時(shí)間點(diǎn)可能處在CT增強(qiáng)掃描的盲區(qū)；③脂肪抑制技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。脂肪抑制采用SPECIAL技術(shù)，重復(fù)時(shí)間越短，采集圖像時(shí)間越集中在脂肪信號(hào)的零點(diǎn)，達(dá)到的脂肪抑制效果就好，對(duì)臨床診斷更為有利[21，22]。

隨著癌前病變的惡性演進(jìn)，肝硬化結(jié)節(jié)病變的病灶血供轉(zhuǎn)而以腫瘤動(dòng)脈血供為主。sHCC在CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈高密度，門脈期呈等密度或低密度，延遲期呈低密度。MR-LAVA序列則憑借薄層成像、高空間分辨率、清晰內(nèi)在組織比較等提高了動(dòng)脈期檢出富血管性肝癌的效果[23]。當(dāng)多期增強(qiáng)為“速升速降”，T2WI為高信號(hào)，考慮為sHCC；當(dāng)多期增強(qiáng)現(xiàn)動(dòng)脈血供增加，T2WI呈等信號(hào)，考慮為DN；當(dāng)多期增強(qiáng)見動(dòng)脈血供增加，T2WI呈稍高信號(hào)，需結(jié)合臨床化驗(yàn)結(jié)果等加以鑒別。本研究提示MRI在對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)病變的診斷方面稍優(yōu)于CT檢查，而對(duì)肝硬化小結(jié)節(jié)病變的定性診斷則是MR-LAVA序列具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。一般認(rèn)為，對(duì)于≤3 cm結(jié)節(jié)病灶，增強(qiáng)CT多表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，增加了診斷的難度[24]。有關(guān)研究對(duì)患者進(jìn)行CT增強(qiáng)于MR-LAVA檢查對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描并未提高對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)病變的診斷效率[25，26]，而MR-LAVA序列的應(yīng)用使得其可清楚地顯示血供豐富小病灶的邊緣及其內(nèi)部細(xì)節(jié)，獲取早期信號(hào)變化特征，能反映病灶強(qiáng)化情況[27]。本研究結(jié)果顯示肝內(nèi)結(jié)節(jié)病灶在CT增強(qiáng)掃描時(shí)未強(qiáng)化，但在MR-LAVA檢查則表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門靜脈期消退明顯，呈“快進(jìn)快出”的典型表現(xiàn)，說明MR-LAVA序列在肝硬化小結(jié)節(jié)的臨床定性診斷方面具有顯著的優(yōu)越性。

綜上所述，3.0 T MR-LAVA序列多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)病變，尤其是小病灶的檢出率，還可以根據(jù)其表現(xiàn)特征，推斷其性質(zhì)，為臨床早期做出合適的決斷提供幫助，值得擴(kuò)大驗(yàn)證。