凌 晶，王 娟

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是臨床常見(jiàn)急癥，可出現(xiàn)于任何類(lèi)型的門(mén)靜脈高壓癥患者，在失代償期肝硬化患者的發(fā)生率為5.0%～15.0%，是導(dǎo)致死亡的重要原因[1,2]。目前，內(nèi)鏡下治療是臨床干預(yù)EVB的常用方法。在內(nèi)鏡直視下操作，術(shù)野清晰，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3,4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下硬化療法（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）成為治療 EVB的首選方法之一，其止血效果確切，并發(fā)癥少，再出血風(fēng)險(xiǎn)低。硬化劑的注入可有效阻斷血流，使得血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，加快血管閉塞，引起組織纖維化，從而解除靜脈曲張，急診止血效果好，并能預(yù)防再出血的發(fā)生[5,6]。目前，關(guān)于硬化劑的選擇仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。聚桂醇注射液作為EIS治療可采用的硬化劑之一，其應(yīng)用的療效和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究回顧性分析了我院采用EIS治療的EVB患者80例的臨床資料，旨在探討胃鏡下聚桂醇注射治療肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年12月我院收治的肝硬化并發(fā)EVB患者80例，男48例，女32例；年齡 31～73（60.8±5.8）歲。符合肝硬化并發(fā)EVB診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中乙型肝炎肝硬化56例，丙型肝炎肝硬化4例，酒精性肝硬化20例；肝功能Child-Pugh A級(jí)16例，B級(jí)30例，C級(jí)34例；參照Soehendra標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行食管靜脈曲張程度分度，即輕度6例，中度35例，重度39例。納入患者為首次接受內(nèi)鏡下治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部外科手術(shù)史；（2）伴有嚴(yán)重的食管炎；（3）存在嚴(yán)重的心肺腎功能不全；（4）肝癌；（5）凝血機(jī)制異常；（6）伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥。將患者分為兩組，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

a：乙型肝炎/丙型肝炎/酒精肝硬化；b：A級(jí)/B級(jí)/C級(jí)；c：輕/中/重度

例數(shù) 男性 年齡（歲） 病因a Child分級(jí)b 靜脈曲張c聚桂醇 38 22 61.3±5.6 26/2/10 7/14/17 3/16/19魚(yú)肝油酸鈉 42 26 60.4±6.4 30/2/10 9/16/17 3/19/20 t/x2 0.134 0.666 0.234 0.184 0.124 P 0.715 0.507 0.924 0.912 0.942

1.2 治療方法 術(shù)前，監(jiān)測(cè)患者生命體征，檢測(cè)血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)，常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入24～72 h，應(yīng)用抗生素1～3 d。建立靜脈通道，輸血維持血紅蛋白在60～90 g/L，維持收縮壓在 90～100 mmHg，舒張壓在 60～70 mmHg。術(shù)前禁食 12 h，禁飲 4 h。使用日本Olympus H260型電子胃鏡，患者取左側(cè)臥位，置入電子胃鏡，仔細(xì)觀察，明確曲張靜脈的部位，選擇食管下段齒狀線上側(cè)1～3 cm處為注射點(diǎn)，每條靜脈選擇1～3個(gè)注射點(diǎn)，使用25號(hào)注射針，每點(diǎn)注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）或魚(yú)肝油酸鈉注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020807）3～15 ml，每次注入總劑量≤40 ml。注射完畢后，觀察出血情況。當(dāng)確認(rèn)無(wú)出血時(shí)，退鏡。根據(jù)患者病情，間隔7～10 d，再次治療，連續(xù)注射2～3次。術(shù)后，常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑和抗生素，禁食24 h，臥床休息。

1.3 療效判定 于末次注射2～3周后復(fù)查胃鏡。根據(jù)靜脈曲張程度和黏膜色澤等進(jìn)行療效判定。靜脈曲張消失，黏膜色澤基本正常，無(wú)紅色征，判定為顯效；靜脈曲張縮小，變?yōu)橹本€或相比術(shù)前明顯塌陷，黏膜色澤變淡，紅色征緩解或消失，判定為有效；靜脈曲張基本無(wú)改變，判定為無(wú)效[8]。急診止血：以EIS治療后72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象為止血成功[9]；近期再出血指EIS治療72 h后至靜脈曲張消除前再發(fā)出血，遠(yuǎn)期再出血指靜脈曲張消除后在隨訪期間內(nèi)再發(fā)的出血。每2～3個(gè)月隨訪1次，隨訪1年，記錄靜脈曲張復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈曲張加重≥1級(jí)，或發(fā)現(xiàn)明顯的紅色征[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率計(jì)算，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組臨床療效比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組療效（%）比較

2.2 兩組治療次數(shù)和時(shí)間比較 聚桂醇組達(dá)到靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時(shí)間分別為（4.1±0.5）次和（33.2±9.5）d，與魚(yú)肝油酸鈉治療組的（3.9±0.5）次和（31.6±10.4）d比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 止血情況 兩組急診止血成功率和近遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組止血情況（%）比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 應(yīng)用聚桂醇術(shù)后發(fā)熱、胸痛、潰瘍、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于應(yīng)用魚(yú)肝油酸鈉（P＜0.05，表4），兩組術(shù)后吞咽困難、腹膜炎發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表4）。2.5兩組靜脈曲張復(fù)發(fā)情況比較 隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表5）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表5 兩組靜脈曲張復(fù)發(fā)率（%）比較

3 討論

EVB是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，屬臨床急危重癥，病死率高達(dá)60%，積極防治出血有助于改善患者預(yù)后[10]。以往常采取藥物治療，但止血成功率較低，易出現(xiàn)再發(fā)出血，且難以控制食管靜脈曲張[11]。自EIS首次出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床以來(lái)，其逐漸在肝硬化并發(fā)上消化道出血治療中被廣泛推廣，已成為治療EVB的優(yōu)選方案。該手術(shù)可損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成及組織纖維化，加快組織壞死，經(jīng)3～4周時(shí)間靜脈逐漸閉塞，而起到止血效果，能有效消除及預(yù)防靜脈曲張[12]。報(bào)道顯示，EIS治療EVB患者的急診止血成功率明顯高于傳統(tǒng)的藥物止血方案，可達(dá)90%～100%[13]。眾多研究表明，EIS治療EVB患者止血效果確切，且能夠明顯縮小靜脈曲張[14，15]。但目前臨床上在手術(shù)硬化劑的選擇方面仍在進(jìn)一步優(yōu)化過(guò)程中。

目前，可供臨床選擇的硬化劑包括無(wú)水乙醇、十四烴基硫酸鈉、魚(yú)肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇和聚桂醇注射液等，均能夠達(dá)到止血的目的[16，17]。雖無(wú)水乙醇價(jià)廉，但副作用明顯，存在較高潰瘍發(fā)生率，且易出現(xiàn)組織穿孔，基本為臨床所摒棄。十四烴基硫酸鈉注射術(shù)后粘膜潰瘍、胸痛等發(fā)生率較高。雖然1%乙氧硬化醇注射效果很好，副作用也較少，但屬于進(jìn)口藥品，價(jià)格較為昂貴。魚(yú)肝油酸鈉止血療效較好，且價(jià)廉易得，但存在一定的術(shù)后曲張靜脈復(fù)發(fā)率[18]。聚桂醇是國(guó)內(nèi)效仿乙氧硬化醇研制的新藥，其有效成分為1%乙氧硬化醇，近年在EIS術(shù)中應(yīng)用逐漸被廣泛認(rèn)識(shí)和推廣。本研究即以魚(yú)肝油酸鈉為對(duì)照，探討了應(yīng)用聚桂醇內(nèi)鏡下注射治療EVB患者的療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，兩組靜脈曲張消失的療效、治療次數(shù)、治療時(shí)間、急診止血成功率、近遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率和曲張靜脈復(fù)發(fā)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明內(nèi)鏡下注入聚桂醇注射液與注射魚(yú)肝油酸鈉止血效果和臨床療效相當(dāng)，暗示止血效果和療效與選擇硬化劑的種類(lèi)可能無(wú)關(guān)，可能主要取決于門(mén)靜脈高壓的程度和手術(shù)技巧，但兩組副作用存在明顯的差異。聚桂醇注射的血栓化作用較魚(yú)肝油酸鈉稍弱，但由于聚桂醇含有局麻劑，注入后常無(wú)明顯的胸痛，直到2～3 h局麻作用消退后，患者才可感覺(jué)到胸痛，但多仍能耐受[19]。魚(yú)肝油酸鈉主要成分為花生油酸，無(wú)局麻藥物成分，注射后會(huì)產(chǎn)生明顯的胸痛，常于2～3 d后方可消失，患者常常難以忍受。魚(yú)肝油酸鈉注射后還易形成粘膜潰瘍，而潰瘍愈合后可能引起食管狹窄。而既往報(bào)道顯示，應(yīng)用聚桂醇注射比較少見(jiàn)粘膜潰瘍或食管狹窄發(fā)生[20-22]。此外，發(fā)熱現(xiàn)象是EIS治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥，但可于3 d內(nèi)消退，無(wú)需特別處理。本研究結(jié)果顯示，注射聚桂醇組發(fā)熱、胸痛、潰瘍和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率均低于魚(yú)肝油酸鈉注射組，提示聚桂醇注射的安全性更高。

綜上所述，胃內(nèi)鏡下聚桂醇注射治療肝硬化并發(fā)EVB患者止血成功率高，近遠(yuǎn)期療效確切，且術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種安全有效的治療方法，值得臨床選擇應(yīng)用。