徐曼曼，陳 煜，李 爽

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS） 是晚期肝硬化患者眾多并發(fā)癥之一[1-3]。根據(jù)疾病進展情況，可將HRS分為兩型：即1型是快速進展型腎損傷；2型HRS則表現(xiàn)為緩慢進展性腎損傷[4]。一旦診斷HRS，其預(yù)后極差，1型和2型HRS患者中位生存期分別為1個月和6.7個月[5]。目前，特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注是治療HRS患者的首選方案[6]，其有效率約為40%～70%[7]。本研究應(yīng)用特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注治療肝硬化并發(fā)HRS患者，觀察了尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin，uNGAL）和尿腎損傷因子-1（urine kidney injury factor-1，uKIM-1）對治療效果的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年5月1日～2018年4月30日于北京佑安醫(yī)院住院治療的肝硬化并發(fā)HRS患者19例,男性17例，女性2例；平均年齡為57.1±9.5歲。其中乙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化7例，丙型肝炎肝硬化3例。HRS診斷標(biāo)準(zhǔn):1，明確診斷為肝硬化和存在腹水；2，根據(jù)2015年國際腹水俱樂部[6]關(guān)于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定存在AKI，即：sCr水平在48 h內(nèi)升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L），在前7d內(nèi)sCr水平比基線值（確定或推測）升高≥50%。sCr基線值:在過去的3 m內(nèi)獲得的sCr值可作為sCr基線值。如果患者前3 m內(nèi)多次檢測sCr，則采用入院前最近的一次作為基線值。如果不能獲得患者先前的sCr，則把入院時的sCr水平作為基線值；3，連續(xù)2 d停用利尿劑并輸注白蛋白（1 g·kg-1）擴充血容量，患者無應(yīng)答（肌酐無恢復(fù)）；4，無休克表現(xiàn)；5，當(dāng)前或最近未使用過腎毒性藥物（如非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、碘化造影劑等）；6，無肉眼可見的結(jié)構(gòu)性腎損傷征象，定義如下：無蛋白尿（＞500 mg/d）、無微量血尿（＞50紅細(xì)胞/HP）、腎臟超聲檢查正常。入選標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化并發(fā)HRS患者，年齡≧18歲，同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)甲狀腺疾病、惡性腫瘤、近期應(yīng)用過腎毒性藥物或應(yīng)用過造影劑、有原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病、并發(fā)尿路感染、存在心肺功能不全或不愿配合治療者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入組患者均接受肝硬化常規(guī)內(nèi)科綜合治療，給予特利加壓素起始劑量0.5 mg加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/6 h，連續(xù)2 d。對未出現(xiàn)早期應(yīng)答（sCr下降＞25%）者，則將特利加壓素的劑量加倍，最大劑量為12 mg·d-1（即每4 h靜脈給藥2 mg）。治療第4 d時，評估療效。對無應(yīng)答或部分應(yīng)答（sCr有所改善，但仍＞1.5 mg/dL）者，則停止治療；對有應(yīng)答者，治療持續(xù)至腎功能逆轉(zhuǎn)或最長用藥14 d。應(yīng)用特利加壓素期間，監(jiān)測平均動脈壓變化。

1.3 尿液指標(biāo)檢測 取尿液5 ml，置-70℃冰箱凍存。采用ELLSA法測定NGAL和KIM-1（武漢華美生物工程公司）和肌酐。由于隨機留取尿會因尿量影響檢測結(jié)果，經(jīng)肌酐校正檢測結(jié)果。分別對尿NGAL和尿KIM-1水平以尿NGAL/尿肌酐（uNGAL/Cr，μg/g）和尿KIM-1/尿肌酐表示。在預(yù)實驗時，進行了試劑盒的敏感性和穩(wěn)定性檢測，其組內(nèi)變異＜5%，組間變異＜10%。具體檢測過程如下：（1）將各種試劑移至室溫（18～25℃），平衡 30 min；（2）加樣：分別設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品孔、待測樣本孔和復(fù)孔。每孔分別加標(biāo)準(zhǔn)品或待測尿100 μl，輕輕晃動、混勻，覆上板貼，37℃溫育 2 h；（3）棄去液體，甩干；（4）每孔加入生物素標(biāo)記的抗體（1:100）100 μl，覆上新的板貼，37℃溫育 1 h；（5）棄去孔內(nèi)液，甩干，洗板 3次，每次浸泡2 min，加洗滌緩沖液200 μl/每孔，甩干；（6）每孔加辣根過氧化物酶標(biāo)記的親和素100 μl，覆上新的板貼，37℃溫育 1 h；（7）棄去孔內(nèi)液，甩干，洗板 5 次，每次浸泡 2 min，200 μl/每孔，甩干；（8）每孔加入底物液 90 μl，37℃避光顯色 15～30 min；（9）每孔加入終止液 50 μl，混勻；（10）在反應(yīng)終止5 min內(nèi)，使用酶標(biāo)儀依序測量各孔450 nm光密度（OD值）。尿KIM-1檢測方法同上。結(jié)果計算：以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，用標(biāo)準(zhǔn)物的濃度與OD值計算出標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程式，將樣品的OD值代入方程式，計算出樣品濃度，即為樣品的實際濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,對正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示,采用t檢驗；對非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示,采用秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率計算；采用Spearman檢驗行相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入組的19例肝硬化并發(fā)HRS患者均為I型HRS。經(jīng)過特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注治療4 d后，結(jié)果應(yīng)答12例（63.2%），未應(yīng)答7例（36.8%）。兩組患者年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.605和P=0.386），兩組自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）和上消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.526和P=0.525，表1）。兩組血清ALT、AST、TBIL、DBIL、BUN、ALB 和血小板計數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；應(yīng)答組患者PTA顯著高于非應(yīng)答組（P=0.006），診斷HRS時血肌酐水平顯著低于非應(yīng)答組（P=0.043），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；在診斷HRS時，應(yīng)答組患者 uNGAL/Cr（μg/g） 和 uKIM-1/Cr（μg/g）均顯著低于非應(yīng)答組（P=0.010和P=0.001）；早期應(yīng)答組患者90 d生存率與非應(yīng)答組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.182）。

2.2 相關(guān)分析情況 將血肌酐、uNGAL/Cr和uKIM-1/Cr進行Spearman雙變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示血肌酐與uNGAL/Cr呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.549（P=0.022），而與uKIM-1/Cr無顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為 0.213（P=0.411）。

表1 應(yīng)答與無應(yīng)答患者臨床資料【%，（±s），M（IQR）】比較

表1 應(yīng)答與無應(yīng)答患者臨床資料【%，（±s），M（IQR）】比較

應(yīng)答（n=12） 無應(yīng)答（n=7） t/Z P年齡（歲） 56.6±10.7 58.0±7.8 -0.305 0.605男性 10.0（83.3） 7.0（100.0） 0.386白細(xì)胞計數(shù)（×109/L） 3.5（1.6～6.6） 5.8（3.9～11.9） -1.606 0.108血小板計數(shù)（×109/L） 78.5（38.8～93.8） 98（55.0～196.0） -1.437 0.151血紅蛋白（g/L） 89.5（68.3～95.8） 92.0（59.0～104.0） -0.339 0.735 PTA（%） 67.0（48.8～82.3） 41.0（31.0～49.0） -2.750 0.006 ALT（U/L） 29.0（18.0～41.0） 21.2（12.0～30.0） -0.590 0.555 AST（U/L） 58.0（37.0～78.0） 41.0（16.0～110.0） -0.181 0.856 TBIL（μmol/L） 51.0（23.4～272.0） 104.0（18.0～244.0） -0.182 0.856 DBIL（μmol/L） 47.0（14.0～225.0） 55.0（9.4～120.0） -0.680 0.497 BUN（mmol/L） 10.7（7.3～26.2） 12（9.6～24.2） -0.169 0.866 sCr（μmol/L）113.5（87.3～163.8）178.0（139.0～197.0）-2.0280.043 ALB（g/L） 32.9±4.7 30.2±6.3 -0.388 0.389血 Na（mmol/L） 134.3±7.9 135.7±9.2 -0.350 0.731自發(fā)性腹膜炎 8.0（66.7） 4.0（33.3） 0.526上消化道出血 3.0（25.0） 1.0（14.3） 0.525 uNGAL/Cr（μg/g）21.8（7.8～65.5）97.8（27.1～358.2）-2.5810.010 uKIM-1/Cr（μg/g）4.9（2.0～7.7）9.1（5.5～13.6）-3.2150.001 90 d 生存 9.0（75.0） 3.0（42.9） 0.182

3 討論

本研究結(jié)果顯示特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注治療HRS患者，應(yīng)答率為63.2%,與既往研究結(jié)果一致[7]。應(yīng)答組基線血肌酐水平顯著低于無應(yīng)答組，即在腎損傷早期干預(yù)的效果更好，已有研究證實血肌酐能夠預(yù)測特利加壓素聯(lián)合白蛋白的治療效果[8-12]。有研究顯示，基線總膽紅素水平[13]、年齡和白細(xì)胞計數(shù)[14]也可以預(yù)測該方案的療效。

有人在4個隊列的298例肝衰竭并發(fā)HRS患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)特利加壓素聯(lián)合白蛋白輸注治療，應(yīng)答率為53%[7]。隨著肝衰竭病情加重，其應(yīng)答率下降。多因素分析結(jié)果顯示基線血清肌酐水平和肝衰竭分期與治療效果獨立相關(guān)。該研究還進一步評估了影響患者90 d病死率的因素，結(jié)果顯示患者年齡、白細(xì)胞計數(shù)和肝衰竭分期與90 d病死率相關(guān)。肝衰竭嚴(yán)重程度可以預(yù)測HRS的治療效果，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTA較低的患者治療效果差，與上述研究結(jié)果相一致。

相關(guān)分析結(jié)果顯示尿NGAL與血肌酐水平呈正相關(guān)，且同樣是肝硬化并發(fā)HRS患者治療效果的預(yù)測因素。肝硬化和急性腎小管壞死患者尿NGAL水平明顯高于原發(fā)性氮質(zhì)血癥和HRS患者。結(jié)果顯示區(qū)分急性腎小管壞死和HRS的尿NGAL截斷點為194 mg/g Cr，其靈敏度和特異性分別為91%和82%[15]。有研究結(jié)果表明持續(xù)性AKI患者尿NGAL顯著升高，由此推測尿NGAL可以用以區(qū)分肝腎綜合征與其他原因引起的腎損傷[16]。KIM-1是一種跨膜管狀蛋白，與腎損傷嚴(yán)重程度相關(guān)[17，18]，與尿NGAL同樣可以反映腎小管的損傷程度[19]。有研究表明尿NGAL和尿KIM-1可以預(yù)測肝硬化患者并發(fā)HRS的發(fā)生發(fā)展[20]。隨著肝硬化并發(fā)HRS患者病情進展,治療效果較差。在本研究中，非應(yīng)答患者90 d生存率低于應(yīng)答患者，結(jié)合上述研究結(jié)果提示對于基礎(chǔ)肝功能差和腎損傷程度嚴(yán)重的患者，其生存率較低。由于本研究樣本量小，未對上述結(jié)果行多因素分析，仍需進一步多中心大樣本研究進行證實。