王海舫，楊大偉，賈 蓓，張 歲，柳立平，馬文波，解從君，劉明書(shū)

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）是一種臨床常見(jiàn)的肝臟疾病，主要由于長(zhǎng)期酒精攝入所導(dǎo)致的一系列肝臟損傷[1]。美他多辛主要是通過(guò)加速體內(nèi)乙醇代謝，降低酒精對(duì)肝臟的損害[2-5]。在治療過(guò)程中，輔以營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠有效改善患者預(yù)后[6，7]。本研究應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持和美他多辛聯(lián)合治療ALD患者，觀察了肝功能和外周血細(xì)胞的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年5月～2017年10月我院肝病中心收治的ALD患者90例，均為男性；年齡在25～74（50.2±8.9）歲。符合ALD診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，9]，其中酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）40 例，酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）33例，酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，ALC）17例?；颊叱掷m(xù)飲酒時(shí)間大于5年，平均為（7.65±2.31）年，飲酒量（折合乙醇量）為 51～134 g/d，平均為（91.61±31.71） g/d，體質(zhì)指數(shù)（BMI）在 24.01～28.51 kg/m2，平均為（25.52±4.13） kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在 18歲以下或 75歲以上者；（2）病毒感染、代謝異常、自身免疫、藥物和毒物等引起的肝損傷和肝癌患者；（3）有嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾?。唬?）治療期間復(fù)飲酒者；（5）精神病患者。將患者分成兩組，兩組年齡、體質(zhì)量、飲酒時(shí)間和飲酒量以及肝功能損害程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 治療方法 給予所有患者促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素腸溶膠囊、谷胱甘肽片、葡醛內(nèi)酯片等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療。在對(duì)照組，給予美他多辛片（山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060280）1.0 口服，2次 /d；在治療組，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)之上再給予營(yíng)養(yǎng)支持，即根據(jù)2008年版《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)》[10]給予營(yíng)養(yǎng)支持，給予 35～40 kcat·kg-1·d-1的熱量，在個(gè)別食欲差的患者，盡量達(dá)到每日熱量的75%，即按照1.2～1.5 g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)，0.8～1.2 g·kg-1·d-1氨基酸，350～500 g·d-1碳水化合物，制定每周食譜，額外補(bǔ)充維生素A、D、E、K、B和硒，采用每日4餐的飲食分配，即睡前給予酸奶（或熱牛奶）100 ml，復(fù)合蛋白顆粒15克（美國(guó)Myer Otec生物技術(shù)公司，含有18種氨基酸，包括所有人體必需的氨基酸、葉酸、硒等）。兩組治療療程均為4 w，期間禁止飲酒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療結(jié)束時(shí)，兩組血清ALT、GGT和TBIL水平明顯降低，ALB明顯升高，而治療組患者肝功能改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組PT、APTT和TT均明顯縮短，F(xiàn)IB顯著升高，而治療組患者凝血功能指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組治療前后紅細(xì)胞參數(shù)和血紅蛋白比較 治療前，兩組紅細(xì)胞參數(shù)和血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 RBC、HGB 和 HCT均顯著上升，RDW和MCV顯著下降，但治療組患者上述指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 治療前，兩組血小板參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PLT顯著上升，MPV和PDW明顯降低，而治療組患者的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） ALB（g/L） GGT（U/L） TBIL（μmol/L）治療組 治療前 45 130.02±10.91 38.19±3.45 226.57±23.19 104.16±32.19治療后 45 36.75±6.18① 50.13±4.12① 54.67±8.18① 30.36±5.72①對(duì)照組 治療前 45 139.97±10.88 38.22±3.46 226.61±24.21 104.62±33.26治療后 45 65.12±6.22 45.67±4.08 89.45±25.17 60.19±6.02

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L）治療組 治療前 45 21.84±1.12 48.21±3.15 25.32±1.35 1.94±0.32治療后 45 13.45±1.25① 34.57±3.09① 16.43±1.52① 3.46±0.43①對(duì)照組 治療前 45 21.72±1.05 47.97±3.25 25.29±1.31 1.92±0.34治療后 45 17.41±1.32 40.51±3.42 19.52±1.49 2.92±0.53

表3 兩組治療前后紅細(xì)胞參數(shù)和血紅蛋白（±s）比較

表3 兩組治療前后紅細(xì)胞參數(shù)和血紅蛋白（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) RBC（×1012/L） HGB（g/L） HCT（%）治療組 治療前 45 3.45±0.46 90.12±3.67 0.32±0.12治療后 45 5.32±0.51① 140.92±6.02① 0.46±0.11①對(duì)照組 治療前 45 3.44±0.42 89.92±3.54 0.32±0.10治療后 45 4.96±0.48 135.67±6.23 0.41±0.10 RDW（%）19.34±1.92 12.43±1.21①19.15±1.89 14.91±1.19 MCV（fL）109.24±6.34 95.19±5.92①109.01±6.45 99.43±6.42

表4 兩組治療前后血小板參數(shù)（±s）比較

表4 兩組治療前后血小板參數(shù)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) PLT（×109/L） MPV（fL） PDW（fL）治療組 治療前 45 98.43±10.02 12.74±2.02 17.93±2.01治療后 45 219.04±9.78① 10.76±1.13① 14.28±1.45①對(duì)照組 治療前 45 98.68±10.13 12.84±2.11 17.87±1.98治療后 45 200.43±10.24 11.63±1.02 15.89±1.51

3 討論

酒精性肝病是因過(guò)量飲用乙醇引起的肝臟疾病。肝臟作為酒精代謝的主要器官，常常會(huì)因酒精及其代謝產(chǎn)物的毒性作用而發(fā)病。當(dāng)肝臟損傷時(shí)，白蛋白、前白蛋白等蛋白類(lèi)物質(zhì)合成就會(huì)受阻，進(jìn)而引發(fā)低蛋白血癥[11，12]。低蛋白血癥進(jìn)一步引起腹水及腹膜炎等并發(fā)癥，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更為缺乏，形成惡性循環(huán)[13，14]。酒精性肝病容易診斷，但尚缺乏有效的藥物治療，且在治療過(guò)程中患者不注重飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，而繼續(xù)飲酒也會(huì)影響治療的療效。

美他多辛作為吡多辛和吡咯烷酮羧酸的復(fù)合物，能夠還原肝細(xì)胞脂質(zhì)中的過(guò)氧化氫，減少脂肪蓄積，促進(jìn)酒精清除，從而改善患者因飲酒造成的肝功能損害[15，16]。肝臟作為機(jī)體代謝的重要器官，在其受損后，代謝出現(xiàn)異常，引起營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)障礙反過(guò)來(lái)加重肝臟受損。目前，有些臨床醫(yī)師可能更關(guān)注藥物治療，而往往忽視了營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，致使治療效果不甚理想。肝病患者需要接受營(yíng)養(yǎng)支持治療[17]。肝臟能合成多種凝血因子、多種抗凝蛋白、纖溶因子等。這些物質(zhì)在凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中有著重要的調(diào)節(jié)作用。有報(bào)道稱(chēng)肝臟生理功能被損壞時(shí)，會(huì)破壞這一平衡。由于酒精性肝病患者長(zhǎng)期飲酒，不僅會(huì)引起胃黏膜損傷，還會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致凝血因子合成降低，凝血時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)。本研究在治療前發(fā)現(xiàn)患者的凝血功能較差，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果[18]一致。經(jīng)治療4周后，兩組患者PT、APTT和TT均明顯縮短，而FIB顯著升高，聯(lián)合用藥組改善更加明顯。肝臟作為造血因子的儲(chǔ)備場(chǎng)所，當(dāng)其出現(xiàn)損傷時(shí)常常會(huì)引起紅細(xì)胞參數(shù)的改變，尤其是會(huì)引起RBC分裂減慢，體積增大。有報(bào)道[19]稱(chēng)當(dāng)MCV＞95 fL時(shí)，可以作為篩查酒精性肝病的指標(biāo)，97%酒精性肝病患者會(huì)出現(xiàn)MCV增高。因此，臨床常采用紅細(xì)胞參數(shù)來(lái)評(píng)估酒精性肝病患者肝功能損傷程度。本研究結(jié)果顯示，在治療前，兩組患者紅細(xì)胞參數(shù)如RBC計(jì)數(shù)、HBG和HCT水平均低于健康水平，而RDW和MCV均高于健康水平；在治療后，兩組患者RBC、HBG、HCT均顯著上升，而RDW和MCV顯著下降（P＜0.05），聯(lián)合治療組患者紅細(xì)胞參數(shù)的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。血小板在機(jī)體內(nèi)主要發(fā)揮止血作用，PLT、MPV和PDW是反映血小板功能的主要指標(biāo)。大量飲酒會(huì)抑制膠原蛋白和凝血酶，從而誘導(dǎo)血小板聚集，進(jìn)而引起血小板功能受損。本研究結(jié)果顯示治療后ALD患者凝血功能指標(biāo)，如血小板計(jì)數(shù)顯著上升，而MPV和PDW明顯降低（P＜0.05），聯(lián)合治療組患者血小板參數(shù)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者的凝血功能，顯著改善紅細(xì)胞和血小板參數(shù)的變化。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合美他多辛治療酒精性肝病患者能夠顯著改善肝功能、紅細(xì)胞和血小板參數(shù)，其療效優(yōu)于美他多辛單一用藥組。但本研究納入患者例數(shù)少，疾病分類(lèi)較為含糊，臨床觀察時(shí)間非常短，觀察指標(biāo)也較簡(jiǎn)單。影響酒精性肝病患者治療療效的因素非常多，需要多方面的控制和較長(zhǎng)期時(shí)間的觀察。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，受患者自覺(jué)性和合理飲食配方的影響，也會(huì)對(duì)觀察結(jié)果產(chǎn)生很大的影響。在未來(lái)的研究中，需要明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入患者具有可比性，在較為嚴(yán)格的試驗(yàn)控制條件下，采取可行和科學(xué)的指標(biāo)，觀察結(jié)果，并需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，或許能夠獲得有價(jià)值的資料，以指導(dǎo)臨床診治工作。