周炎儀，陽 燦

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）為自身免疫引起的慢性肝炎，是引起肝纖維化的原因之一。炎癥因子的表達(dá)和機(jī)體免疫微環(huán)境狀況對(duì)AIH患者肝纖維化進(jìn)程有著至關(guān)重要的作用[1]。異甘草酸鎂屬于第四代甘草酸制劑，具有抗炎、護(hù)肝、延緩纖維化和防止細(xì)胞凋亡等多種功能，被廣泛應(yīng)用于治療各種病毒性肝炎和藥物性肝損害患者，效果肯定[2]。雷公藤多甙片素有“中草藥激素”之稱，含有生物堿、二萜內(nèi)酯和三萜等生理活性成分，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用，已有較多的研究顯示其能治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和各種腎病。臨床治療AIH多采用糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤等藥物，有關(guān)雷公藤多甙片和異甘草酸鎂聯(lián)合應(yīng)用治療AIH患者的療效研究還較少，本研究對(duì)此進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6～2018年2月我院肝病科治療的AIH患者70例，男29例，女41例；年齡范圍為 21～68歲，平均年齡為（52.34±12.73）歲；病程1.5～8年，平均為（4.34±1.65）年。符合AIH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清有關(guān)自身抗體陽性，血清免疫球蛋白水平升高[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、腎等系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病者[4]；②病毒性和酒精性肝炎者；③精神病患者，無法配合治療者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤入組前半個(gè)月使用過免疫調(diào)節(jié)藥物或糖皮質(zhì)激素者；⑥不耐受本研究藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，每組35例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者常規(guī)治療，即潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021207）50 mg口服，1 次 /d×7，10 mg，1 次 /d[5]。給予對(duì)照組異甘草酸鎂（日本秋山片劑株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130077）2 片口服，3 次 /d，飯后服用[6]；聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予雷公藤多甙片（遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z42021212）0.5 mg·kg-1，3 次 /d[7]。兩組患者均連續(xù)服藥6 m。

1.3 血清檢測(cè) 采用免疫濁度試驗(yàn)法檢測(cè)血漿免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）水平（上?？道噬锟萍加邢薰荆?；采用干式免疫熒光定量法檢測(cè)血清球蛋白（glubulin，GLO）水平（上海晶抗生物工程有限公司）；采用分光光度法檢測(cè)血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、層黏連蛋白（laminin，LN）和Ⅲ型前膠原（procollagen，PCⅢ）水平（上海豐壽試劑有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 治療前，兩組血清ALT、AST、TBIL和ALP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療 6 m 末，聯(lián)合組血清 ALT、AST和ALP水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） ALP（U/L）聯(lián)合組 治療前 35 232.6±11.3 272.6±11.9 21.5±2.8 101.6±5.7治療后 35 52.6±7.3① 45.3±7.8① 18.2±1.4 68.3±2.8①對(duì)照組 治療前 35 230.5±12.7 273.5±10.2 21.9±2.5 101.7±5.4治療后 35 78.4±10.1 77.2±8.9 15.4±1.5 90.5±4.6

2.2 兩組血漿免疫球蛋白和球蛋白水平變化比較 治療前，兩組血漿免疫球蛋白和GLO水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組血漿免疫球蛋白和GLO 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組血清免疫球蛋白和GLO水平（±s）比較

表2 兩組血清免疫球蛋白和GLO水平（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) IgG（mg/mL） IgA（mg/mL） IgM（mg/mL） GLO(g/L）聯(lián)合組 治療前 35 19.6±3.3 4516.3±141.7 4125.4±120.8 24.2±3.5治療后 35 11.3±2.5① 2170.3±101.7① 2218.3±97.2① 14.6±3.9①對(duì)照組 治療前 35 19.5±3.2 4523.5±140.2 4129.9±122.5 23.9±3.7治療后 35 14.8±2.8 2857.2±108.9 2919.4±113.6 18.9±3.8

2.3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組血清 HA、LN 和 PCIII水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組血清HA、LN和PCIII水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) HA（g/L） LN（g/L） PCⅢ（g/L）聯(lián)合組 治療前 35 230.7±12.5 164.3±8.9 135.7±7.8治療后 35 112.5±6.7① 60.7±4.8① 52.3±3.5①對(duì)照組 治療前 35 231.6±12.8 163.5±9.6 134.8±8.7治療后 35 164.9±7.4 82.8±5.6 79.6±4.7

3 討論

中醫(yī)典籍將肝病歸屬于脅痛、肝癖、黃疸、肝著和肝水等范疇。各種病名均含有相應(yīng)的癥狀特征，體現(xiàn)不同進(jìn)展階段肝系疾病伴隨肝纖維化的病、癥、證表現(xiàn)[7，8]。中醫(yī)治療遵循扶正祛邪的原則，以活血化瘀和疏肝健脾為法，治療AIH患者效果肯定。當(dāng)前，中醫(yī)西醫(yī)匯通、宏觀與微觀結(jié)合是主流，為AIH等肝病的治療提供了新的研究方向。

AIH是由于各種原因?qū)е碌淖陨砻庖咴斐傻母闻K炎癥性疾病。在AIH發(fā)生后，慢性/持續(xù)性炎癥或損傷后修復(fù)代償反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞外基質(zhì)合成增多而降解減少，在組織過度沉積，破壞了肝臟的正常結(jié)構(gòu)，形成肝纖維化，臨床治療以改善患者肝功能、減少炎癥反應(yīng)等為主要目標(biāo)。AIH患者機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊自身組織，造成肝臟組織受損，使得ALT、AST和ALP從肝細(xì)胞釋放入血，表現(xiàn)為外周血水平升高，故常作為肝細(xì)胞受損程度的判斷指標(biāo)[9]。本研究中，治療后兩組血清ALT、AST和ALP水平均顯著降低，而聯(lián)合治療組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，提示在異甘草酸鎂治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合雷公藤多甙片治療，對(duì)AIH患者肝功能的改善效果更加顯著。異甘草酸鎂是臨床上常用的肝細(xì)胞保護(hù)劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，異甘草酸鎂可通過對(duì)p38-MAPK NF-kB信號(hào)通路的調(diào)節(jié)作用來抑制D-GaIN/lps誘導(dǎo)的急性肝衰竭大鼠肝組織炎性反應(yīng)，降低血清炎性因子水平，從而抑制肝毒性損傷[10]。另有研究顯示，異甘草酸鎂可能通過阻斷 NF-kB下游信號(hào)通路、抑制 TNF-α和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，控制炎癥反應(yīng)，抑制腫瘤生長(zhǎng)[11]。雷公藤內(nèi)酯醇為雷公藤多甙的有效成分之一，能誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生抗炎作用。在糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等研究均表明雷公藤內(nèi)酯醇的抗炎效果較佳。有報(bào)道亦表明，雷公藤多甙片用于治療單純AIH患者，治療后患者肝功能指標(biāo)改善明顯[11]。鑒于此，聯(lián)合治療AIH患者肝功能改善較對(duì)照組顯著。

遺傳、病毒、細(xì)菌等因素可造成機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生缺陷，使得免疫細(xì)胞攻擊自身組織，造成損傷。有學(xué)者提出肝臟免疫微環(huán)境在肝纖維化進(jìn)程中有著舉足輕重的影響。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞等肝固有細(xì)胞不僅參與物質(zhì)代謝、合成等過程，而且能誘導(dǎo)表達(dá)MHC-Ⅱ類分子、發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。此外，肝臟內(nèi)還存在庫(kù)普弗細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，這些細(xì)胞構(gòu)成了肝臟免疫微環(huán)境系統(tǒng)，而AIH發(fā)生后這些細(xì)胞的免疫表型和功能發(fā)生了改變，又激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，加重肝纖維化的進(jìn)程[12，13]。本研究中，治療后兩組患者血IgA、IgM、IgG水平顯著降低，而聯(lián)合組免疫球蛋白水平顯著低于對(duì)照組，說明雷公藤多甙片聯(lián)合異甘草酸鎂能在抑制免疫反應(yīng)的同時(shí)，保護(hù)肝細(xì)胞免受損傷。異甘草酸鎂具有抗氧化作用，通過抑制機(jī)體的氧化應(yīng)激系統(tǒng)，減少細(xì)胞免疫表型和功能改變，從而抑制免疫反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，異甘草酸鎂可逆轉(zhuǎn)雷公藤內(nèi)酯降低nrf2 mRNA和蛋白質(zhì)水平，下調(diào)nrf2靶基因表達(dá)，確保nrf2的抗氧化作用，從而能降低免疫異常反應(yīng)，阻止肝細(xì)胞的凋亡[14]。本研究中，聯(lián)合組患者血清GLO水平下降，考慮與上述機(jī)制有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，雷公藤多甙片具有免疫抑制作用，能抑制機(jī)體異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)，下調(diào)各免疫球蛋白水平。雷公藤多甙片的免疫抑制作用與其誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞核因子kB有關(guān)，最終能抑制T細(xì)胞的增殖。研究表明，雷公藤多甙片用于治療IgA腎病患者后其腎功能獲得明顯的改善[15]。

HA是由間質(zhì)細(xì)胞合成、肝內(nèi)皮細(xì)胞降解的蛋白聚糖，其水平高低與肝功能受損程度呈正相關(guān)[16，17]。LN為細(xì)胞基底膜的結(jié)構(gòu)性蛋白，在肝纖維化早期因細(xì)胞基底膜尚完整，故患者血清該項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化。隨著肝纖維化的加重，細(xì)胞基底膜遭受破壞使得更多的LN釋放入血。PCIII亦屬于基底膜成分，主要在肝內(nèi)進(jìn)行合成和代謝。因此，上述三項(xiàng)指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)肝纖維化程度的重要指標(biāo)，同時(shí)也可較好地判斷肝纖維化的預(yù)后。本研究中，兩組患者血清肝纖維化指標(biāo)水平顯著降低，且聯(lián)合組血清HA、LN和PCIII水平顯著低于對(duì)照組。聯(lián)合組肝纖維化程度的改善，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：①雷公藤多甙片和異甘草酸鎂通過免疫調(diào)節(jié)作用，抑制機(jī)體的免疫應(yīng)激反應(yīng)，減少其對(duì)肝組織的刺激和破壞。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，雷公藤多甙治療免疫球蛋白腎病大鼠，可通過調(diào)節(jié)白介素-17和T淋巴細(xì)胞之間的免疫平衡，減少腎臟IgA的沉積，改善腎纖維化[18]；②異甘草酸鎂抑制相關(guān)蛋白的表達(dá)，從而阻斷纖維化進(jìn)程。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂通過調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad信號(hào)通路，來改善小鼠放射性肺纖維化[19]。也有研究指出，異甘草酸鎂對(duì)異丙腎上腺素誘導(dǎo)的小鼠心肌纖維化有保護(hù)作用，可能機(jī)制為其能抑制TLR4/NF-kB（p65）信號(hào)通路，減少纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等的表達(dá)[20]；③雷公藤多甙片可在清除氧自由基和阻斷脂質(zhì)過氧化的同時(shí)，抑制血小板異常聚集和黏附，改善微循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物的清除，亦可對(duì)纖維化進(jìn)程產(chǎn)生影響。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，接受雷公藤多甙片聯(lián)合異甘草酸鎂治療可顯著提高AIH患者肝功能的改善率，抑制免疫反應(yīng)，延緩肝纖維化進(jìn)程。