中國門靜脈高壓診斷與監(jiān)測研究組（CHESS）

中華醫(yī)學會消化病學分會微創(chuàng)介入?yún)f(xié)作組

中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會急診介入專委會

中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組

中華醫(yī)學會外科學分會脾臟及門靜脈高壓學組

中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組

中國研究型醫(yī)院學會肝病專業(yè)委員會

中華預防醫(yī)學會肝膽胰疾病預防與控制專業(yè)委員會

中華醫(yī)學會數(shù)字醫(yī)學分會

中華醫(yī)學會臨床流行病學和循證醫(yī)學分會

門靜脈高壓是影響肝硬化患者臨床預后的重要因素，其嚴重程度決定了肝硬化并發(fā)癥（如食管胃靜脈曲張破裂出血、腹腔積液、肝腎綜合征等）的發(fā)生和發(fā)展[1-2]。據(jù)報道，我國肝病患者人數(shù)已超過4億，是全球肝病負擔最重的國家，其中乙型病毒性肝炎表面抗原陽性或丙型病毒性肝炎抗體陽性者約1.06億，酒精性肝病人群約6 000萬，非酒精性脂肪性肝病患者約2億[3-4]。盡管感染性肝病發(fā)病率較前有所下降，但非酒精性脂肪性肝病人數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，預計到2030年將超過3.1億[5]。病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能進展為肝硬化。由此可見我國未來肝硬化疾病的形勢嚴峻，但目前我國尚缺乏多中心、大樣本量的肝硬化門靜脈高壓相關(guān)流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)。Wang等[6]對國內(nèi)單中心近10年8 000余例肝硬化患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：食管胃靜脈曲張出血作為肝硬化門靜脈高壓最主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達55.6%。

臨床上門靜脈壓力直接測量創(chuàng)傷大、風險高，且腹內(nèi)壓力改變等因素會對結(jié)果造成干擾，臨床推廣困難。肝靜脈楔壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）代表肝竇壓力，在竇性原因?qū)е碌拈T靜脈高壓時可以間接反映門靜脈壓力[7]。與直接測定門靜脈壓力相比，WHVP的測量更加安全、可行。而肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是WHVP和肝靜脈自由壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）之間的差值，反映了門靜脈和腹內(nèi)腔靜脈之間的壓力差，與WHVP相比，HVPG消除了腹腔內(nèi)壓力對測量結(jié)果的影響，可以更好地反映門靜脈壓力。HVPG的正常值范圍為3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當 HVPG＞5 mmHg 時，提示存在肝硬化門靜脈高壓[7-8]。

近年來，HVPG在肝硬化門靜脈高壓臨床應用中的地位日漸提高。2005年，BavenoⅣ國際共識中首次提出，監(jiān)測HVPG能決定非選擇性β受體阻滯劑的獲益人群[9]。2015年，BavenoⅥ國際共識中指出，HVPG≥10 mmHg是診斷臨床顯著性門靜脈高壓（clinically significant portal hypertension，CSPH）的金標準[10]；當HVPG降低至12 mmHg以下或較基線壓力下降20%，可顯著降低肝硬化門靜脈高壓靜脈曲張再次出血的風險[1，11]。美國肝病學會2016年發(fā)布了肝硬化門靜脈高壓出血的風險分層、診斷和管理的共識，再次強調(diào)了HVPG在肝硬化分期、并發(fā)癥發(fā)生和治療目標評估中的重要價值[11]。但由于HVPG是一項有創(chuàng)檢測，且對操作者技術(shù)水平和醫(yī)院設備有一定要求，其臨床上應用受到一定限制[12]。更重要的是，我國目前尚缺乏HVPG檢測的標準化流程，一項不規(guī)范的技術(shù)操作將帶來錯誤的結(jié)果，對患者的疾病分期、選擇治療方案和判定預后造成直接影響[7，13]。同時，操作標準不統(tǒng)一也會使不同中心測量結(jié)果的準確性難以評估，給臨床實踐和科學研究造成極大不便?；谝陨显?，為了標準化HVPG檢測流程、規(guī)范化HVPG在肝硬化門靜脈高壓的臨床應用，中國門靜脈高壓診斷與監(jiān)測研究組、中華醫(yī)學會消化病學分會微創(chuàng)介入?yún)f(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會急診介入專委會、中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組、中華醫(yī)學會外科學分會脾臟及門靜脈高壓學組、中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組、中國研究型醫(yī)院學會肝病專業(yè)委員會、中華預防醫(yī)學會肝膽胰疾病預防與控制專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會數(shù)字醫(yī)學分會、中華醫(yī)學會臨床流行病學和循證醫(yī)學分會組織國內(nèi)介入放射學、肝病學、消化病學、消化內(nèi)鏡學、肝膽外科學、移植學、護理學、臨床流行病學和循證醫(yī)學領(lǐng)域的專家，并邀請患者代表參與，依據(jù)中國臨床實踐指南的評價標準[14]，共同制定《中國肝靜脈壓力梯度臨床應用專家共識（2018版）》（以下簡稱共識）。本共識在國際實踐指南注冊平臺（www.guidelines-registry.cn）注冊，指南注冊號為IPGRP-2018CN048。本共識發(fā)表后，計劃每5年更新1次。

筆者檢索了 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫的主題檢索詞為“hepatic venous pressure gradient”或“HVPG”，中文數(shù)據(jù)庫的主題檢索詞為“肝靜脈壓力梯度”，均限定文獻發(fā)表時間為2000年1月1日至2018年9月4日。納入標準為：（1）原始論著、薈萃分析、系統(tǒng)評價、綜述。（2）將HVPG作為診斷肝硬化門靜脈高壓的金標準。（3）HVPG應用于肝硬化門靜脈高壓診斷、治療及預后的研究。排除標準為：（1）會議紀要。（2）病例報告。（3）非HVPG診斷或監(jiān)測肝硬化門靜脈高壓的研究。（4）非基于HVPG評估藥物、內(nèi)鏡、介入及外科手術(shù)療效的研究。（5）非肝硬化門靜脈高壓研究。（6）非中文或非英文文獻。（7）動物實驗研究。

本共識參考證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)（grading of recommendations，assessment，development，evaluation；GRADE），將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低或極低（C）3個等級[15-22]（表1）。來自我國多中心的73位專家，以及2名患者代表參與了共識制定。參與推薦意見形成的專家及患者代表均事先簽署利益沖突聲明表，并由秘書組進行核查，確認參與者均無對本共識可能造成的經(jīng)濟利益和專業(yè)利益影響。推薦強度的形成采用GRADE網(wǎng)格法，即基于推薦意見評分表（表1），參會專家進行現(xiàn)場投票，將推薦強度分為強推薦（1）和弱推薦（2）[23]。由秘書組代表首先陳述每條推薦意見基于的證據(jù)質(zhì)量、患者價值觀和偏好的調(diào)查數(shù)據(jù)，然后對推薦強度進行投票。投票全部在線完成（基于問卷星網(wǎng)絡調(diào)查問卷系統(tǒng)）。

表1 證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度分級標準

1 HVPG檢測適應癥和禁忌癥

1.1 適應癥

（1）評估食管胃靜脈曲張出血一級預防和二級預防的藥物療效。

（2）預測食管胃靜脈曲張的出血風險及指導治療方案選擇。

（3）預測肝硬化失代償事件的發(fā)生風險、進展程度及臨床預后。

（4）評估相關(guān)新藥的療效。

（5）評估相關(guān)無創(chuàng)新技術(shù)的準確性。

（6）門靜脈高壓類型的診斷及鑒別診斷。

1.2 禁忌癥

（1）絕對禁忌癥：無法平臥不能耐受手術(shù)者。

（2）相對禁忌癥：①嚴重凝血功能障礙（國際標準化比值＞5）。②嚴重心、肺、腎功能衰竭

2 HVPG檢測流程

2.1 操作前準備

（1）建議患者在測量前空腹至少2 h，靜息10～20 min。

（2）詢問麻醉藥品和碘劑過敏史，建議做碘過敏試驗。

2.2 儀器設置及測壓全程記錄

（1）標準的檢測需要全程記錄壓力數(shù)值的變化，確保測壓的連續(xù)性和穩(wěn)定性，因此需要準備能持續(xù)記錄測壓過程的記錄儀。壓力連續(xù)記錄可以為紙質(zhì)版或電子版。記錄圖紙見圖1。

圖1 壓力記錄圖紙

（2）建議使用記錄靜脈壓力的量程，一般選擇0～50 mmHg，且兩條相鄰刻度的網(wǎng)格相差1～2mmHg。如使用動脈壓力的量程，則無法清晰地在圖紙上記錄較小的壓力改變。

（3）記錄的走紙速度建議1～5 mm/s。

（4）記錄圖紙的網(wǎng)格清晰打印。

（5）建議根據(jù)記錄圖紙判讀壓力。如只記錄儀器顯示數(shù)值，無法判斷壓力的穩(wěn)定性。

2.3 檢測方法

（1）測壓前的準備

將壓力傳感器與監(jiān)護儀連接，用無菌生理鹽水充分排凈連接管中空氣，將換能器及其連接三通固定于患者右心房水平（腋中線水平），旋轉(zhuǎn)三通接通大氣進行校零。對于換能器旁無三通者，可同時將導管末端固定于右心房水平進行校零，注意保持該位置在整個測壓過程中勿移動；如有移動，需重新校零。檢查測壓使用的順應性球囊導管（如雙腔Fogarty球囊導管），以下簡稱“球囊導管”的完整性。

（2）穿刺過程

可選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肘靜脈或股靜脈穿刺，一般選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈。常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉，穿刺成功后置入導管鞘，利用導絲將導管經(jīng)右心房引入下腔靜脈。將造影導管（例如多功能導管、單彎導管或Cobra導管）引入肝靜脈，先進行肝靜脈造影檢查，確認靜脈通暢、無狹窄，周邊未見明顯的靜脈-靜脈側(cè)支分流，則可選擇該肝靜脈為測壓血管（否則必須更換其他肝靜脈）。再引入導絲，退出導管并經(jīng)導絲引入球囊導管至肝靜脈入口處。退出導絲，回抽見血后注入生理鹽水排凈球囊導管內(nèi)血液及對比劑，連接球囊導管和壓力轉(zhuǎn)換器連接管，注意避免產(chǎn)生氣泡。

（3）測量FHVP

透視下將球囊導管選擇至肝靜脈，在距離下腔靜脈2～4 cm處，等待至少20 s（部分患者達到讀數(shù)穩(wěn)定的時間會更長），待顯示壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取FHVP。

（4）測量WHVP

注入對比劑或空氣使球囊擴張以充分阻斷肝靜脈血流（圖2），等待至少40 s，待顯示壓力數(shù)值穩(wěn)定后，讀取WHVP。保持球囊擴張狀態(tài)，囑患者屏住呼吸，經(jīng)球囊導管緩慢注入5 ml對比劑行肝靜脈造影檢查，確認無對比劑反流或靜脈-靜脈側(cè)支分流。

圖2 血管造影檢查示球囊完全阻斷肝靜脈，且沒有靜脈-靜脈側(cè)支分流

（5）重復測量FHVP

將球囊中的對比劑或空氣抽出，重復步驟（3）測量FHVP，測量第2次FHVP。兩次FHVP測量結(jié)果間的差值不應超過1 mmHg，否則須進行第3次測定，并取三次結(jié)果中差值在1 mmHg內(nèi)的兩次測量結(jié)果。

（6）重復測量WHVP

重復步驟（4）測量WHVP，兩次WHVP測量結(jié)果間的差值不應超過2 mmHg，否則須進行第3次測定，并取三次結(jié)果中差值在2 mmHg內(nèi)的兩次測量結(jié)果。

（7）計算 HVPG

根據(jù)公式HVPG=WHVP－FHVP計算，HVPG應取兩次測量的平均值。

（8）測量下腔靜脈壓及右心房壓

完成上述步驟后，將球囊中的對比劑或空氣抽出，退出球囊導管至下腔靜脈及右心房，分別測量肝后段下腔靜脈壓及右心房壓。

（9）術(shù)后護理

①測量結(jié)束后，拔除導管及導管鞘，及時用無菌紗布加壓包扎，按壓穿刺點至少10 min。

②若患者凝血功能差或穿刺過程中誤入動脈，則應適當延長按壓時間。

③術(shù)后應減少穿刺部位活動，嚴密觀察患者生命體征及觀察有無穿刺點出血或周圍搏動性血腫，必要時對癥處理。

④觀察如無不適反應，囑患者當日進流質(zhì)飲食并鼓勵多飲水，術(shù)后2 h可下床活動。

（10）注意事項

①HVPG檢測的圍術(shù)期護理非常重要（見附錄）。測壓前應與患者充分溝通，測壓過程中應關(guān)注患者感受，避免患者情緒緊張影響測量準確性。

②測壓過程應嚴格執(zhí)行無菌操作，防止血源性感染。

③在穿刺、調(diào)零、置入器械過程中嚴防空氣進入，防止發(fā)生空氣栓塞及影響測量結(jié)果。

④嚴密觀察穿刺部位有無腫脹、出血，觀察患者生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

⑤每次測壓前應檢查零點位置，防止偏移。

⑥球囊導管型號應根據(jù)肝靜脈直徑而定，一般選擇5.5 F。

⑦每次測量前應將球囊導管內(nèi)充滿無菌生理鹽水，將空氣、血液及對比劑排空，以免影響測壓結(jié)果。

⑧在安靜狀態(tài)、平穩(wěn)呼吸時，進行壓力測定。避免在咳嗽、抽搐時讀取數(shù)值，影響測壓的準確性。測量過程中患者如發(fā)生咳嗽、體位改變等情況，應記錄說明。

近年來，銀川經(jīng)開區(qū)育成中心還加大新經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)鏈培育力度，在培育完善以希望、方達、電通、奧特等為代表的信息技術(shù)企業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈的同時，圍繞主導產(chǎn)業(yè)，培育壯大以絲路風情為代表的“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)業(yè)，以中航生物干細胞處理試劑盒、迪安樂嘉基因檢測為代表的生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)，以智慧宮為代表的知識產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)化代理等產(chǎn)業(yè)。

⑨若導管發(fā)生阻塞，應回抽至回血，再用肝素鹽水或枸櫞酸鈉沖洗導管或變動其位置，避免過分加壓沖洗；若仍不通暢，則應更換導管。

⑩在向球囊內(nèi)注入對比劑或空氣時，最大注液量為0.9 mL，最大注氣量為1.7 mL，避免注入量過多造成球囊破裂。

球囊阻斷肝靜脈并完成WHVP測定后需進行造影檢查，如出現(xiàn)對比劑反流（圖3），表明封堵不良，需調(diào)整球囊充盈狀態(tài)后重新造影檢查；如出現(xiàn)靜脈-靜脈側(cè)支分流（圖4），需調(diào)整球囊位置或更換其他肝靜脈進行阻斷。

圖3 血管造影檢查示球囊未完全阻斷肝靜脈

圖4 血管造影檢查示球囊完全阻斷肝靜脈，但存在靜脈-靜脈側(cè)支分流

若患者術(shù)前影像學檢查提示肝內(nèi)有動脈-靜脈瘺或動脈-門靜脈瘺，應記錄說明。

若壓力記錄走紙速度過快，則較難在穩(wěn)定期讀取數(shù)值，且容易造成記錄紙?zhí)L、不便保存。

保持血流動力學穩(wěn)定在測壓過程中至關(guān)重要，操作者需耐心等待壓力值達到穩(wěn)定后才能進行下一步的壓力測定。

導管前端伸入肝靜脈部分不宜過長，F(xiàn)HVP不應超過下腔靜脈壓2 mmHg。如超過下腔靜脈壓2 mmHg，則應適當退出導管，在更靠近肝靜脈匯入下腔靜脈出口處重新測定。

對于因評估臨床干預療效而多次測定的患者，測壓條件（如患者準備、儀器、操作過程等）應保持一致。

考慮到肝靜脈插管難度及測壓準確性，建議首選肝右靜脈；當肝右靜脈存在狹窄或靜脈-靜脈側(cè)支分流時，可更換為肝中靜脈。

（11）影響因素

①體位：平臥位時回心血量增加，測量壓力較半臥位偏高，改變體位可使零點發(fā)生偏移。

②管路：管路不通暢、混入空氣、打折、滲漏等情況會影響測壓準確性。

③呼吸：肥胖者、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、機械通氣等患者在測量過程中易出現(xiàn)呼吸性波動，影響測量穩(wěn)定性。

④肝內(nèi)分流：肝內(nèi)靜脈-靜脈分流、動脈-靜脈分流及動脈-門靜脈分流均會影響測壓準確性。

⑤活動：躁動、咳嗽、抽搐、過度緊張等情況會增加腹內(nèi)壓力，造成測量誤差。

⑥藥物：術(shù)前使用門靜脈降壓藥物或麻醉藥物會影響測壓準確性，深度鎮(zhèn)靜會導致測量值劇烈波動。

⑦導管位置：導管插入肝靜脈過深或過淺均會影響測壓準確性。

推薦意見1 操作者：對于初學的操作者，需要經(jīng)過至少30例標準化操作培訓（1）。

推薦意見2 被檢者準備：檢查前患者應至少空腹2 h，靜息 10～20 min（1）。

推薦意見3 規(guī)范記錄圖紙：記錄壓力圖紙的量程一般選擇0～50 mmHg，且兩條相鄰刻度的網(wǎng)格相差在1～2 mmHg，記錄走紙速度建議選擇1～5 mm/s（1）。

推薦意見4 測量FHVP：測壓前首先須在空氣中對傳感器調(diào)零，透視下將球囊導管選擇至肝靜脈，在距離下腔靜脈 2～4 cm 處測量 FHVP（1）。

推薦意見5 測量WHVP：球囊阻斷肝靜脈并測量WHVP后，保持球囊膨脹狀態(tài)下緩慢注入5 ml對比劑至肝靜脈，確認無對比劑反流，且無靜脈-靜脈側(cè)支分流（1）。

推薦意見6 穩(wěn)定性：FHVP讀取數(shù)值前等待至少20 s，WHVP讀取數(shù)值前等待至少40 s，且當壓力穩(wěn)定后進行數(shù)值判讀；兩次FHVP測量結(jié)果間的差值不應超過1 mmHg，兩次WHVP測量結(jié)果間的差值不應超過2 mmHg，否則需進行第3次測定（1）。

推薦意見7 測壓全程記錄：整個測量過程（包括調(diào)零及測量FHVP、WHVP、肝后段下腔靜脈壓及右心房壓）須以紙質(zhì)版或電子版形式連續(xù)記錄，用于獨立的觀察者判讀壓力（1）。

推薦意見8 計算HVPG：根據(jù)公式HVPG=WHVPFHVP計算，HVPG應取多次測量的平均值（1）。

推薦意見9 對于因評估臨床干預療效而進行多次測定的患者，測壓條件需保持一致（1）。

推薦意見10 測量HVPG時患者應保持清醒狀態(tài)，避免使用芬太尼等麻醉藥物（1）。

推薦意見11 對于碘對比劑過敏者，可選用CO2或MRI對比劑（2）。

推薦意見12 擬行介入手術(shù)（如經(jīng)頸靜脈-肝靜脈肝穿刺活組織檢查、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)脾腎分流逆行曲張靜脈栓塞術(shù)）患者，建議同時行HVPG 檢測（2）。

3 HVPG的臨床應用

3.1 HVPG對門靜脈高壓危險分層的作用

HVPG可反映肝硬化門靜脈高壓的進展程度，BavenoⅥ國際共識和美國肝病學會2016版共識中均明確指出和強調(diào)了HVPG對肝硬化門靜脈高壓危險分層的作用和預后預測價值[10-11]。對于肝臟活組織檢查提示無肝硬化的慢性肝病患者，HVPG測定對肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生較肝臟活組織檢查有更高的預測價值[24]。

國際門靜脈高壓協(xié)作組的前瞻性、多中心、隨機雙盲研究（n=213）結(jié)果顯示：HVPG≥10 mmHg提示靜脈曲張和失代償事件（如靜脈曲張出血、腹腔積液、肝性腦?。┑陌l(fā)生[25-26]。一項前瞻性、多中心的雙盲研究結(jié)果顯示：HVPG≥10 mmHg患者發(fā)生肝癌的風險是HVPG＜10 mmHg患者的6倍[27]。多項前瞻性隊列研究結(jié)果均提示：HVPG≥10 mmHg患者在肝癌切除術(shù)后發(fā)生失代償事件的風險更高[28-32]。

推薦意見13 HVPG≥10 mmHg提示肝硬化代償期患者發(fā)生靜脈曲張、失代償事件和肝癌的風險升高（A，1），且提示肝癌切除術(shù)后發(fā)生失代償事件的風險升高（C，1）。

對于不合并靜脈曲張的代償期肝硬化患者，前瞻性、多中心、隨機、安慰劑對照臨床研究結(jié)果顯示：

HVPG相對基線下降＞10%的患者發(fā)生靜脈曲張的幾率更小，HVPG下降至＜12 mmHg是防止靜脈曲張出血和發(fā)生腹腔積液的保護因素[25]。一項前瞻性、觀察性研究（n=93）結(jié)果顯示，HVPG≥12 mmHg是靜脈曲張出血的必要條件[33]。另外，薈萃分析結(jié)果證實：對于肝硬化門靜脈高壓人群，HVPG＜12 mmHg可顯著降低靜脈曲張出血的風險[34]。

推薦意見14 HVPG≥12 mmHg是發(fā)生靜脈曲張出血的高危因素（A，1）。

兩項前瞻性、觀察性研究（n=135、49）結(jié)果顯示：通過對肝硬化患者5年的隨訪研究，HVPG≥16 mmHg提示患者死亡風險升高[35-36]。這一結(jié)論也獲得了其他研究結(jié)果的證實[37-38]。

推薦意見15 HVPG≥16 mmHg提示肝硬化門靜脈高壓患者的死亡風險升高（C，2）。

HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性靜脈曲張出血患者（n=99）預后更差，包括發(fā)生止血治療（生長抑素注射或內(nèi)鏡下硬化術(shù)）失敗和1年內(nèi)死亡事件[39]。一項前瞻性研究結(jié)果也證實了上述結(jié)論，急性靜脈曲張出血患者HVPG≥20 mmHg（24 h內(nèi)測量）常規(guī)藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的失敗率及1年病死率較HVPG＜20 mmHg患者更高[40]。Zhao等[41]的研究結(jié)果也表明：HVPG≥20 mmHg急性靜脈曲張出血患者的再出血率和6周內(nèi)死亡風險增高。

推薦意見16 HVPG≥20 mmHg提示肝硬化急性靜脈曲張出血患者的止血治療失敗率和死亡風險升高（C,1）。

HVPG≥22 mmHg是急性酒精性肝炎患者（n=60）在住院期間死亡的獨立預測因子，但該結(jié)論還有待相關(guān)研究進一步證實[42]。

推薦意見17 HVPG≥22 mmHg提示急性酒精性肝炎患者的死亡風險升高（C，2）。

3.2 HVPG在治療管理中的價值

美國肝病學會2016版門靜脈高壓出血管理共識對肝硬化門靜脈高壓進行了分期，分為輕度門靜脈高壓（5 mmHg＜HVPG＜10 mmHg）、臨床顯著性門靜脈高壓（HVPG≥10 mmHg）、肝硬化門靜脈高壓失代償（HVPG≥12 mmHg），且對不同分期患者制定了不同的治療目標[11]，見表2。

一項薈萃分析中評估了非選擇性β受體阻滯劑用于治療食管胃靜脈曲張出血一級預防的臨床價值，從1172篇文獻中納入6篇隨機對照試驗和高質(zhì)量病例系列研究，結(jié)果顯示：與藥物無應答組相比，血流動力學應答組即HVPG＜12 mmHg和（或）較基線水平降低至少10%可顯著減少靜脈曲張出血風險[34]。在選擇性或非選擇性β受體阻滯劑治療后，HVPG較基線水平下降至少10%不僅能降低首次出血發(fā)生率[43]，更降低了腹腔積液發(fā)生率和病死率[44-45]。然而，現(xiàn)有研究對HVPG較基線下降的程度仍存在差異。

推薦意見18 在靜脈曲張出血的一級預防藥物治療中，HVPG較基線水平下降至少10%或＜12 mmHg，可有效降低首次出血發(fā)生率（A，1）。

盡管HVPG≥20 mmHg是靜脈曲張出血后止血效果不好的獨立預測因子[39-41]，但隨機對照研究結(jié)果表明：這類患者行早期（24 h內(nèi)）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的止血效果優(yōu)于內(nèi)鏡治療[40]。預早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)時，可考慮先行HVPG檢測，有助于鑒定更適合早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的人群[46]。高危患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)優(yōu)于藥物或內(nèi)鏡治療的結(jié)論也得到了其他研究的支持[47-48]。

推薦意見19 在早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)前可考慮先行HVPG檢測，對于HVPG≥20 mmHg的急性靜脈曲張出血患者，推薦行早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（B，1）

對于合并靜脈曲張出血史的患者，行二級預防治療后，HVPG＜12 mmHg或較基線下降20%的患者再出血率更低[49]。隨機對照研究結(jié)果顯示：對于肝硬化失代償期患者（n=170）的二級預防，基于HVPG指導的個性化治療能降低再出血和進一步失代償事件（如肝性腦?。┑陌l(fā)生，進而提高患者生存率[50]。一項基于833例肝硬化門靜脈高壓患者的數(shù)據(jù)分析顯示：HVPG可用于指導靜脈曲張出血的二級預防[51]。

表2 不同分期肝硬化門靜脈高壓患者的臨床表現(xiàn)及治療目標

推薦意見20 對于靜脈曲張出血的二級預防，基于HVPG指導的治療方案可以降低再出血率和進一步失代償事件的發(fā)生風險（B，1）。

HVPG對于新型藥物的研發(fā)同樣意義重大。一項隨機對照研究利用HVPG改變作為血流動力學應答的評判標準，證實了特利加壓素對于靜脈曲張出血患者（n=42）的持續(xù)血流動力學改善作用[52]。近年來的多項藥物研究通過抗纖維化、抗氧化應激等途徑改善肝硬化門靜脈高壓，其中均采用HVPG改變作為藥物血流動力學療效的評判標準[53-55]。非酒精性脂肪性肝炎作為肝硬化和肝癌的重要病因，其治療藥物研發(fā)一直是肝病領(lǐng)域的熱點[56-57]。HVPG與非酒精性脂肪性肝炎的纖維化程度高度相關(guān)[58]，為加速研發(fā)周期，美國食品藥品監(jiān)督管理局與美國肝病學會考慮推薦使用HVPG作為臨床終點事件的替代指標，用于非酒精性脂肪性肝炎進展期肝纖維化或肝硬化的臨床試驗[59-60]。

推薦意見21 HVPG改變可應用于評估新藥的治療效果（B，1）。

3.3 HVPG對無創(chuàng)診斷技術(shù)研發(fā)的價值

臨床顯著性門靜脈高壓是肝硬化門靜脈高壓患者病程進展中的關(guān)鍵階段[11，61]。因HVPG≥10 mmHg提示肝硬化代償期患者發(fā)生靜脈曲張和失代償事件的風險[25-26]，故將HVPG≥10 mmHg定義為臨床顯著性門靜脈高壓。然而，HVPG為有創(chuàng)測量且對操作者的技術(shù)水平有一定要求，因此無創(chuàng)診斷技術(shù)的研發(fā)一直是本領(lǐng)域的熱點及難點[10-11，62]。目前，HVPG作為金標準已廣泛應用于無創(chuàng)診斷臨床顯著性門靜脈高壓的研究，包括血清標志物[63-70]、彈性成像[71-84]、CT及 MRI[85-90]、超聲（如彩色多普勒超聲、超聲造影）等檢查[91-98]。胃十二指腸內(nèi)鏡是診斷和評估食管胃靜脈曲張的金標準，但仍然存在有創(chuàng)性、檢查不適感等問題。在探索無創(chuàng)預測靜脈曲張出血的診斷性研究中，HVPG≥12 mmHg 可以作為參考標準[11，34，38，61，65，99-100]。此外，HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓患者死亡風險顯著增加[35-38]，可將其作為評估標準應用于預測死亡風險的無創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)[1，2，98]。

推薦意見22 HVPG是無創(chuàng)診斷新技術(shù)研發(fā)的參考標準（A，1）。

4 總結(jié)與展望

HVPG在肝硬化門靜脈高壓的危險分層、精準管理、療效評估及新藥和新技術(shù)研發(fā)中具有重要意義，然而其在我國的臨床應用中主要存在以下問題：（1）HVPG檢測尚無統(tǒng)一標準化流程且缺乏規(guī)范的圍術(shù)期護理，導致不同中心測量結(jié)果的準確性難以評估，測壓過程未被記錄。（2）HVPG檢測極少應用于肝硬化代償期患者的危險分層和一級預防療效評估中。（3）HVPG檢測極少應用于肝硬化失代償期患者的二級預防（如藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、介入治療及肝移植）指導和療效評估中。（4）HVPG檢測很少作為參考標準應用于新藥和無創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)中。

今后應強調(diào)對肝硬化門靜脈高壓患者的全程管理。利用經(jīng)HVPG驗證的無創(chuàng)技術(shù)進行高危人群的篩選；對于代償期人群，可利用HVPG進行危險分層，并指導高危人群的一級預防及療效評估；對于失代償期患者，可利用HVPG指導二級預防的方案及療效評估，并對疾病預后做出判斷。盡管已有研究將HVPG應用于肝癌肝切除術(shù)[28-32，101-102]和肝移植[24]的預后評估中，但目前尚缺乏高級別證據(jù)證明HVPG對肝癌患者的分層治療具有指導價值。如何以HVPG為標準，結(jié)合肝功能儲備的相關(guān)指標，指導肝臟外科手術(shù)和肝移植還有待進一步探索。綜上，我國目前尚缺乏肝硬化門靜脈高壓人群的高級別臨床證據(jù)，期待通過本共識有效推動HVPG的標準化檢測和規(guī)范化應用，優(yōu)化我國肝硬化門靜脈高壓的精準診療實踐。

附錄

肝靜脈壓力梯度檢測圍術(shù)期護理常規(guī)

一、術(shù)前護理常規(guī)

1.向患者和家屬進行肝靜脈壓力梯度相關(guān)宣傳教育，消除患者緊張情緒，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受并配合此項檢查。

2.術(shù)前患者評估及準備：

（1）入院整體護理評估。

（2）完善胸部X線、心電圖、腹部B超以及血常規(guī)、HIV、HBV、HCV、梅毒感染相關(guān)指標檢查，重點是肝腎功能和凝血功能等術(shù)前常規(guī)輔助檢查。

（3）詢問麻醉藥品和碘劑過敏史，做碘過敏試驗并記錄。

（4）評估患者穿刺局部皮膚及血管情況，做好皮膚準備。

（5）檢查前測量生命體征，如有異常應立即通知醫(yī)生對癥處理。

（6）術(shù)前2小時禁食禁飲。

（7）送導管室前左側(cè)上肢置好留置針。

（8）更換潔凈病員服，去除帶有金屬物品的衣服和飾品，進導管室前排空膀胱。

3.物品的準備

備好病歷、術(shù)中使用的器械、一次性物品及藥品，并檢查監(jiān)護儀、有創(chuàng)測壓儀等設備，均呈備用狀態(tài)。物品準備清單：心電監(jiān)護儀、壓力傳感器1套；順應性球囊導管（如雙腔Fogarty球囊導管）、超滑導絲、超硬導絲、6F鞘組、造影管各一；中心靜脈導管1套、鎖穿包1個、無菌紗布若干包；輸液器2個、輸血器2個、電極片6片；5、10、20 ml注射器各2個、止血帶2包、無菌刀片2個；生理鹽水250 ml 2袋、鹽酸利多卡因注射液2支、肝素鈉注射液2支、遵醫(yī)囑備用止痛、降壓、止吐、抗過敏等藥物。

4.與責任護士交接，填寫介入手術(shù)護理交接單，攜帶用物，護送患者至導管室。

二、術(shù)中護理常規(guī)

1.設置合理的導管室溫度（22～24℃）和相對濕度（55%～ 65%）。

2.檢查各種儀器放置情況，以備安全且方便使用。

3.協(xié)助患者戴隔離帽，穿鉛裙，安靜平臥于介入手術(shù)臺上，頭偏向左側(cè)（適用于經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈操作），雙手自然放置于床邊，保持患者呼吸道通暢，避免因憋悶影響檢查結(jié)果。

4.在患者易受壓的部位或骨隆突處放置軟墊，預防壓瘡發(fā)生。

5.連接心電監(jiān)護儀并建立測壓液體通路裝置，保持通暢。

6.協(xié)助醫(yī)生穿防護服和無菌手術(shù)衣。

7.操作過程中及時準確傳遞無菌物品和藥品，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

8.配合醫(yī)生將連接管與有創(chuàng)測壓儀相連，排出連接管中的空氣，將末端固定于患者身體一側(cè)腋中線水平，接通大氣進行有創(chuàng)測壓儀的校準調(diào)零，并調(diào)整好走紙速度。

9.測壓記錄紙要標注測量時間和測壓靜脈，按順序放于病歷內(nèi)。

10.測壓過程中嚴密觀察患者意識和生命體征情況。

11.監(jiān)測心率、心律、心電圖波形，觀察有無心律失常的發(fā)生。

12.對比劑過敏反應的觀察與處理：發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅、皮疹、惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸困難甚至休克時應考慮過敏反應，護士應引起高度重視，遵醫(yī)囑及時處理和搶救。

13.測壓過程中從屏蔽、距離、時間三方面做好醫(yī)、護、患防護工作。

三、術(shù)后護理常規(guī)

1.測壓結(jié)束，及時按壓穿刺點＞10 min，指導患者頸部不要過度活動，避免穿刺點出血或血腫，無菌紗布包扎，觀察穿刺處局部情況。如凝血功能差或穿刺誤入動脈應適當延長按壓時間。

2.清點所有物品，與醫(yī)生進行核對。

3.分類處置醫(yī)療廢物，嚴格手衛(wèi)生。

4.護送患者至病房與責任護士進行交接，填寫介入護理交接單。

5.繼續(xù)觀察患者意識、生命體征、血氧飽和度等病情變化。

6.繼續(xù)觀察穿刺點情況，注意有無滲血滲液和皮下血腫，并注意保持局部干燥。

7.囑患者當日流質(zhì)飲食，逐步過渡到高能量、適量蛋白、豐富維生素等術(shù)前正常飲食，避免粗糙、干硬和刺激性食物。

8.根據(jù)患者自理能力指導其活動，一般術(shù)后2小時即可下床活動。

9.根據(jù)患者肝靜脈壓力梯度檢測過程和術(shù)后情況，及時準確記錄護理病歷。

《中國肝靜脈壓力梯度臨床應用專家共識（2018版）》編審委員會成員名單顧問：

董家鴻 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院

滕皋軍 東南大學附屬中大醫(yī)院

蔡秀軍 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

徐 克 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

向 華 湖南省人民醫(yī)院

謝渭芬 海軍軍醫(yī)大學（第二軍醫(yī)大學）附屬長征醫(yī)院

楊連粵 中南大學湘雅醫(yī)院

賈繼東 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

侯金林 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

魏 來 北京大學人民醫(yī)院

楊永平 中國人民解放軍第三零二醫(yī)院

盧實春 中國人民解放軍總醫(yī)院

方馳華 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院

陳世耀 復旦大學附屬中山醫(yī)院

成員（按照姓氏拼音排序）：

蔡長青 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

陳 敏 中華消化外科雜志

陳亞進 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

陳耀龍 蘭州大學基礎醫(yī)學院

鄧明明 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

丁惠國 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院

范建高 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院

馮 纓 中華消化雜志

高 宏 中華放射學雜志

何松青 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

何曉順 中山大學附屬第一醫(yī)院

紀建松 麗水市中心醫(yī)院

賈軍紅 邢臺市人民醫(yī)院

李 慧 廣東省中醫(yī)院

李家平 中山大學附屬第一醫(yī)院

李 雷 蘭州大學第一醫(yī)院

李 肖 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

李 汛 蘭州大學第一醫(yī)院

李玉民 蘭州大學第二醫(yī)院

李志偉 深圳市第三人民醫(yī)院

李宗芳 西安交通大學第二附屬醫(yī)院

梁 霄 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

劉登湘 邢臺市人民醫(yī)院

劉福全 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

劉燕娜 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

魯建國 空軍軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院

盧綺萍 中國人民解放軍武漢總醫(yī)院

毛 華 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院

聶玉強 廣州醫(yī)科大學附屬第一人民醫(yī)院

彭寶崗 中山大學附屬第一醫(yī)院

祁小龍 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

祁興順 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

任 紅 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

施軍平 杭州師范大學附屬醫(yī)院

宋 瑛 西安高新醫(yī)院

孫軍輝 浙江大學附屬第一醫(yī)院

唐承薇 四川大學華西醫(yī)院

唐涌進 中華消化內(nèi)鏡雜志

王廣川 山東省立醫(yī)院

王繼濤 邢臺市人民醫(yī)院

王維民 北京大學第一醫(yī)院

王衛(wèi)東 南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院

王 宇 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

王志偉 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

王文輝 蘭州大學第一醫(yī)院

溫 哲 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

吳 斌 中山大學附屬第三醫(yī)院

吳小玲 山東省立醫(yī)院

熊 斌 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

徐 奕 復旦大學附屬中山醫(yī)院

薛 揮 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

張春清 山東省立醫(yī)院

張大志 中華肝臟病雜志

張 琳 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院

趙劍波 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

朱 萱 南昌大學第一附屬醫(yī)院

朱志軍 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

諸葛宇征 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院

左長增 邢臺市人民醫(yī)院