劉果，張湘燕，張程

慢性阻塞性肺疾?。璺?，COPD）是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可預防和可治療的疾病。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病。COPD 與支氣管哮喘因臨床癥狀上有著重疊表現(xiàn)，二者難以鑒別，故2017年COPD的診斷、治療與預防的全球創(chuàng)議（GOLD）［1］和全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）［2］推薦的術語為“哮喘慢阻肺重疊（ACO）”。

抑郁障礙可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要的臨床特征，部分病例有明顯的焦慮和精神運動性激越。秦碧勇等［3］對住院及門診184 例老年患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者比例高達73.4%。ACO 擁有COPD 和支氣管哮喘共同的病理特點及臨床表現(xiàn)，且臨床癥狀較COPD及支氣管哮喘更重［4］。但ACO合并抑郁時其抑郁的嚴重程度是否也較COPD及支氣管哮喘更重尚不明確。本研究旨在比較ACO、COPD 及支氣管哮喘患者合并抑郁的嚴重程度差異，分析ACO合并抑郁的危險因素，并探討ACO 合并抑郁的可能原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2018年1月貴州省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者141例，其中男101例，女40例，年齡52～86歲，平均（68.74±9.43）歲。141例患者中穩(wěn)定期ACO患者60例（ACO組）、穩(wěn)定期COPD患者59例（COPD組）及非急性發(fā)作期支氣管哮喘患者22 例（哮喘組）。ACO 組男45 例，女15 例，中位年齡67.78 歲；COPD 組男44 例，女15 例，中位年齡70.61 歲；哮喘組男12 例，女10 例，中位年齡66.32 歲；3組性別比例（χ2＝3.747）和年齡（H=4.325）差異均無統(tǒng)計學意義。COPD、支 氣 管 哮 喘 及ACO 的 診 斷 依 據(jù)GOLD［1］及GINA［2］制定的診斷標準，且各組患者均是參照上述指南進行規(guī)范治療，按需使用短效支氣管擴張劑，長期使用長效β2激動劑（LABA）、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）。排除標準：有家族性精神疾病史并確診患有精神性疾病的患者，如老年癡呆、智力障礙及嚴重認知功能障礙；意識不清（如肺性腦?。?，不能正確表達自己意愿者；最近3個月內(nèi)有明顯生活不良事件及因各種原因不能交流及拒絕配合調(diào)查的患者；合并嚴重肝腎功能衰竭、心肌梗死、惡性腫瘤或者惡性腫瘤術后等患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）抑郁測評工具：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17［5］。（2）美國森迪斯肺功能檢測儀：檢測第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（The percent of forced expiratory volume in one second in prediction，F(xiàn)EV1%pred）。（3）改良版英國醫(yī)學研究會呼吸困難量表（the modified Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC）。

1.2.2 抑郁問卷調(diào)查 由我院2 名心理科專業(yè)醫(yī)師應用HAMD-17抑郁量表對患者抑郁程度進行評分?？偡帧?分為正常，8～16 分為輕度抑郁，17～24 分為中度抑郁，＞24 分為嚴重抑郁［6］。

1.2.3 ACO 組亞組的劃分 通過HAMD-17 評分將ACO 組分為2 個亞組：非抑郁組（HAMD-17 評分≤7 分）及抑郁組（HAMD-17評分＞7分）［5］。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間多重比較行Nemenyi檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗。ACO合并抑郁的影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組HAMD-17 抑郁評分比較 ACO 組、COPD組和哮喘組HAMD-17 評分分別為14.00（7.50，18.00）、11.00（7.00，15.00）和9.50（4.00，11.25）分，ACO 組HAMD-17 評分較COPD 組及哮喘組高，3 組比較差異有統(tǒng)計學意義（H=13.276，P＜0.05）。

2.2 ACO患者中抑郁發(fā)生的影響因素

2.2.1 ACO 患者中抑郁發(fā)生與相關因素間的關系 ACO患者中抑郁者45例，非抑郁15例。抑郁組mMRC≥2 級及FEV1%pred＜50%的比例均高于非抑郁組（均P＜0.05）。抑郁組和非抑郁組間其余指標差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2.2 ACO 合并抑郁多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 以有無抑郁（無=0、有=1）為因變量，以FEV1%pred（≥50%=0，＜50%=1）、mMRC（＜2級=0，≥2級=1）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，mMRC≥2級、FEV1%pred＜50%為ACO 患者發(fā)生抑郁的危險因素，見表2。

3 討論

國內(nèi)外多項研究顯示，COPD 及支氣管哮喘合并抑郁的發(fā)病機制可能與性別、年齡、文化程度、家庭和社會環(huán)境等有關［7］，也與呼吸衰竭、炎癥反應及內(nèi)分泌紊亂等有關［8～9］。關于ACO的臨床研究，國內(nèi)文獻顯示，ACO 較COPD 及支氣管哮喘患者氣道受限程度明顯升高［10］，具體表現(xiàn)在FEV1%預計值、FEV1/FVC、FVC%預計值較后兩者明顯降低［11］。

目前有關ACO和COPD及支氣管哮喘間抑郁嚴重程度比較的研究尚少見。本研究結(jié)果顯示，ACO合并抑郁的嚴重程度較COPD 及支氣管哮喘更重。分析可能原因是：COPD 及支氣管哮喘患者隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展均可逐步導致呼吸衰竭，致使腦部缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，損傷腦血管及腦細胞，當累及基底節(jié)、丘腦、額葉和邊緣系統(tǒng)等情感中樞系統(tǒng)時，則可能增強其負性情緒［12］。有研究表明ACO較COPD 及支氣管哮喘患者的肺功能更差，更容易出現(xiàn)呼吸衰竭［10-11］，故筆者推測該病損傷腦組織增強負性情緒的可能性更為嚴重。

Tab.1 The relationship between the incidence of depression and the relative risk factors in ACO patients表1 ACO患者中抑郁發(fā)生與相關因素間的關系 例（%）

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of ACO complicated with depression表2 ACO合并抑郁的多因素Logistic回歸分析

mMRC 評分可反映患者的呼吸困難情況，等級越高，提示運動耐力及呼吸困難程度越高。有研究表明mMRC 等級越高，合并抑郁風險就越高［13］。本研究結(jié)果顯示，合并抑郁患者mMRC≥2 級的比例較非抑郁患者升高，且mMRC≥2級為ACO合并抑郁的獨立危險因素，與以往研究結(jié)果一致。分析可能的原因是：隨著氣流受限情況加重、呼吸困難程度及運動耐力變差，患者的疾病更難治愈，外出活動時間相應減少，生活質(zhì)量進一步下降，使患者更容易出現(xiàn)情緒低落，對事物失去興趣，逐漸導致抑郁產(chǎn)生。

有研究表明，COPD 及哮喘患者FEV1%pred 越低，抑郁的發(fā)生率越高［13］。本研究結(jié)果顯示，ACO合并抑郁患者FEV1%pred＜50%的發(fā)生率較高，且FEV1%pred下降是ACO患者發(fā)生抑郁的獨立危險因素，提示FEV1%pred 是評估ACO 抑郁情況的一個指標。2017年GOLD［1］和GINA［2］也均指出它是COPD及支氣管哮喘未來風險評估的一個重要組成部分，因此，臨床上對于FEV1%pred＜50%的ACO患者，需警惕合并抑郁的可能。

近年來，隨著社會生物-心理-社會醫(yī)學模式的建立，大家逐漸認識到呼吸系統(tǒng)疾病不單只是軀體疾病，更是一種心身疾病。臨床醫(yī)師應注意對ACO患者進行抑郁的篩查工作，對懷疑合并有抑郁的患者及時請精神科醫(yī)生根據(jù)相關指南做出明確診斷，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能地減輕患者抑郁程度，避免ACO原發(fā)病的進一步加重。