宋卓倫，高偉△，李靜，董沖，陳靜，馬楠，孟醒初，孫超，

覃虹1，2，韓潮1，2，吳斌1，2，王凱1，2，沈中陽1，2

肝臟移植治療兒童終末期肝臟疾病已取得了良好的臨床療效［1］，然而，與成人肝移植相比，對兒童肝移植術(shù)后新發(fā)乙肝病毒（HBV）感染的研究尚不完善。作為改善供體短缺的有效手段之一，乙肝核心抗體（HBcAb）陽性供肝已被證實可用于成人肝移植受者，在有效地預(yù)防措施下并不增加術(shù)后新發(fā)HBV感染風(fēng)險［2］。我國兒童肝移植的主要供體類型為親體肝移植，而普通人群中HBcAb 的陽性率約為50%［3］。因此，HBcAb 陽性供肝在兒童肝移植領(lǐng)域應(yīng)用的安全性是不可忽視的問題。針對接受HBcAb陽性供肝的兒童患者，我中心予常規(guī)注射重組（酵母）乙型肝炎疫苗，術(shù)前需使乙肝表面抗體（HBsAb）滴度＞1 000 IU/L。然而，乙肝疫苗注射后HBsAb 滴度可存在不同程度的下降，這可能是術(shù)后新發(fā)HBV感染的危險因素之一。本文就接受HBcAb 陽性供肝的兒童肝移植受者術(shù)后新發(fā)HBV 感染情況和HBsAb滴度衰減規(guī)律作一觀察性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入自2016年9月—2017年12月在天津市第一中心醫(yī)院兒童器官移植中心完成的60例接受HBcAb陽性供肝的兒童肝移植受者，術(shù)前HBsAb 滴度均＞1 000 IU/L，術(shù)中不做特殊處理。根據(jù)術(shù)后3 個月內(nèi)HBsAb 滴度變化情況將受者分為3 組：A 組HBsAb 滴度仍＞1 000 IU/L，18 例；B組HBsAb 滴度200～1 000 IU/L，18 例；C 組HBsAb 滴度＜200 IU/L，24 例。該研究取得天津市第一中心醫(yī)院倫理委員會認證。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 收集3組病例供受者信息、圍手術(shù)期資料、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后新發(fā)HBV感染情況以及移植物和受者生存率。 術(shù)前化驗指標包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT），總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平以及Child-Pugh 評分用于評價3組患者術(shù)前疾病嚴重程度。根據(jù)供者乙肝標記物情況［HBsAb 和HBcAb 陽性；乙肝e 抗體（HBeAb）和HBcAb 陽性；HBcAb 陽性；HBsAb、HBeAb 和HBcAb 陽性］，受者術(shù)前乙肝標記物情況（HBcAb 陽性，HBcAb 陰性），術(shù)中資料以及術(shù)后并發(fā)癥情況分析影響術(shù)后早期HBsAb 滴度變化的因素。隨訪期內(nèi)出現(xiàn)死亡或因移植物失功需要行再次肝移植者定義為移植物丟失，死亡患者定義為受者丟失，計算移植物和受者生存率。

1.2.2 受者圍手術(shù)期管理 對于擬接受親體肝移植的受者，若供者為HBcAb 陽性，術(shù)前需進行供者血HBV-DNA 檢測，陰性者可作為供體；供者為HBcAb陽性的受者給予注射重組（酵母）乙型肝炎疫苗，10μg/次，隔天注射1次，3針后進行檢測，使術(shù)前HBsAb 滴度＞1 000 IU/L，術(shù)中不做特殊處理。對于接受兒童器官捐獻者供肝的受者，原則上等待期間均需要進行重組（酵母）乙型肝炎疫苗注射，方法同上。

1.2.3 新發(fā)HBV 感染的診斷與治療 受者出現(xiàn)以下情況者之一可判定為新發(fā)HBV 感染：（1）血清乙肝表面抗原（HBsAg）陽性。（2）血清HBV-DNA 陽性。新發(fā)HBV 感染受者給予恩替卡韋（0.015 mg/kg）治療，直至HBsAg轉(zhuǎn)陰。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)首先用Kolmogorov-Smirnov 檢驗判斷其分布情況，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA）。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，組間差異比較用Kruskal-Wallis H 檢驗。分類變量用例數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗。Log-rank 檢驗比較受者生存率差異。運用Logistic 回歸分析受者術(shù)后近期HBsAb滴度衰減的影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 供者資料 3 組供者性別、年齡以及移植物質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A 組患者接受親體肝移植比例高于B 組，接受兒童器官捐獻肝移植比例低于B組（P＜0.05）。B組與C組間供體類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Donor characteristics表1 供者基本資料

2.2 受者資料 3組受者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、Child-Pugh 分級、ALT、TBIL、原發(fā)疾病分布及移植物與受者體質(zhì)量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 圍手術(shù)期因素對受者術(shù)后HBsAb 滴度衰減的影響 供者乙肝標記物陽性分布和受者術(shù)前乙肝標記物情況均不影響術(shù)后HBsAb 滴度衰減；3 組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、紅細胞輸注量及早期并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組術(shù)中血漿輸注量低于C組，B、C組間血漿輸注量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 多因素分析結(jié)果 將B組和C組合并為衰減組與A組（未衰減），即衰減作為應(yīng)變量，器官捐獻和術(shù)中血漿輸注量作為自變量，進行Logistic 回歸分析，提示接受兒童器官捐獻肝移植（賦值：否=0，是=1；OR=10.82，95%CI：1.17～100.50）、術(shù)中血漿輸注量≥400 mL（賦值：否=0，是=1；OR=6.25，95%CI：1.51～25.87）是術(shù)后HBsAb滴度衰減的危險因素。

2.5 術(shù)后患者生存率和新發(fā)HBV 感染情況 60 例患者中位隨訪時間為17.8 個月，3 組患者平均隨訪時間分別為（18.2±5.6）個月，（17.4±7.1）個月和（17.7±4.9）個月，隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.676，P=0.874）。隨訪期內(nèi)1 例患者（C 組）死于間質(zhì)性肺炎，累積生存率為98.3%，另外2 組無死亡病例，隨訪期內(nèi)3 組間移植物和受者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank χ2=1.665，P=0.625）。隨訪期內(nèi)C組1例患者術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)新發(fā)HBV感染，其余2組患者隨訪期內(nèi)未見新發(fā)HBV 感染病例，3 組患者術(shù)后新發(fā)HBV 感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.525，P=0.466）。

Tab.2 Recipient characteristics表2 受者基本資料

Tab.3 Effects of perioperative factors on the decrease of HBsAb titer after transplantation表3 圍手術(shù)期因素對受者術(shù)后HBsAb滴度衰減的影響

3 討論

肝臟移植是治療兒童和成人終末期肝病的唯一有效手段，然而，無論對于成人還是兒童患者而言，供體短缺都是制約其應(yīng)用的最主要因素之一。此問題在兒童肝移植領(lǐng)域尤為顯著，由于缺乏合適的月齡和體質(zhì)量匹配的供肝，兒童受者等待期間的死亡率顯著高于成人患者［4］。因此，親體肝移植在兒童肝移植領(lǐng)域具有更為廣泛的應(yīng)用價值［5］。然而我國人群乙肝病毒感染率較高，HBsAg 陽性的人群比例達10%，而HBcAb 陽性率更是高達50%［3］，HBcAb陽性供肝的應(yīng)用在我國是不可忽視的問題。在我中心施行的兒童親體肝移植例數(shù)中，HBcAb 陽性供肝的比例為43.6%［6］。

HBcAb陽性供肝的應(yīng)用一直是肝臟移植領(lǐng)域的熱點問題。目前的研究成果多源于成人肝移植中所獲得的經(jīng)驗。多數(shù)觀點認為，在嚴格的監(jiān)測和預(yù)防方案的指導(dǎo)下HBcAb陽性供肝可安全應(yīng)用于臨床，且并不增加術(shù)后HBV 感染的發(fā)生率［7-9］。然而，HBcAb陽性供肝在兒童肝移植領(lǐng)域安全性的評價尚不完善，我中心數(shù)據(jù)顯示在接受HBcAb陽性供肝的兒童肝移植患者中，術(shù)后新發(fā)HBV感染的發(fā)生率為7.92%［6］。兒童終末期肝病患者的原發(fā)病特點不同于成人，我國成人肝移植適應(yīng)證多為HBV相關(guān)性疾病。而兒童患者肝移植適應(yīng)證多為膽道閉鎖或代謝性疾?。?0］。因此，兒童肝移植術(shù)后新發(fā)HBV感染不但會影響受者生活質(zhì)量，還會在一定程度上造成社會和經(jīng)濟負擔(dān)。兒童肝移植術(shù)后新發(fā)HBV 感染的防治，特別是針對接受HBcAb陽性供肝的兒童受者而言尤為重要。

許多兒童終末期肝病患者由于原發(fā)疾病影響未能規(guī)律接種乙肝疫苗，而且既往有研究指出，肝移植術(shù)后HBsAb滴度＞200 IU/L能有效預(yù)防兒童肝移植術(shù)后新發(fā)HBV 感染［11］。因此我中心將術(shù)前乙肝標志物作為重要術(shù)前評價指標，術(shù)后HBsAb 滴度定為重要隨訪指標。要求所有接受HBcAb 陽性供肝患者術(shù)前HBsAb滴度＞1 000 IU/L。對于應(yīng)用疫苗無效或病情較重?zé)o法等待HBsAb 滴度＞1 000 IU/L 的患者，術(shù)中給予乙肝免疫球蛋白50 IU/kg預(yù)防。術(shù)后1個月內(nèi)每周檢測乙肝五項，術(shù)后1～3個月每2周檢測1 次，術(shù)后3～6 個月每月檢測1 次，以維持HBsAb 滴度＞200 IU/L，如果HBsAb 滴度＜200 IU/L，可給予乙肝免疫球蛋白50 IU//kg。受者在術(shù)后6 個月后可行乙肝疫苗注射。本研究通過監(jiān)測接受HBcAb 陽性供肝兒童受者術(shù)后HBsAb 滴度衰減情況，探討各可能因素對術(shù)后HBsAb滴度衰減程度的影響。

在對供受者術(shù)前基本資料的評估中，本研究發(fā)現(xiàn)移植物類型影響受者術(shù)后HBsAb 滴度衰減程度，A 組患者接受親體肝移植的比例高于B 組，而接受兒童器官捐獻肝移植的比例低于B組。接受親體肝移植患者可以在抗體滴度達標且供受體無明確手術(shù)禁忌證的情況下決定手術(shù)時間，因此在手術(shù)時機的選擇上更為可控。而對于接受兒童器官捐獻肝移植的患者而言，肝移植的手術(shù)時間具有不確定性，雖然術(shù)前要求所有患者HBsAb 滴度＞1 000 IU/L，但手術(shù)當日患者機體狀態(tài)的不可控性更為顯著，這可能是造成此類患者術(shù)后HBsAb 滴度衰減更為顯著的原因之一。此前研究發(fā)現(xiàn)供者HBeAb 陽性與兒童肝移植術(shù)后新發(fā)HBV感染相關(guān)［6］，因此，本研究進一步探討供者乙肝標記物（HBsAb 和HBcAb 陽性；HBeAb 和HBcAb 陽性；HBcAb 陽性；HBsAb、HBeAb和HBcAb陽性）對受者術(shù)后HBsAb滴度衰減程度的影響，未發(fā)現(xiàn)HBeAb 陽性供者影響受者術(shù)后HBsAb滴度變化情況。此外，由于我國乙肝感染率較高，即使是兒童也會出現(xiàn)HBcAb 陽性，本研究發(fā)現(xiàn)，兒童受者HBcAb 陽性與否亦不影響術(shù)后HBsAb 滴度衰減。根據(jù)我中心方案，所有HBsAb滴度＜1 000 IU/L且擬接受HBcAb陽性供肝的兒童患者均需注射重組（酵母）乙型肝炎疫苗，然而，乙肝疫苗注射后可存在一定程度的衰減。HBsAb 主要存在于血液循環(huán)中，因此，術(shù)中血容量丟失或輸血或許會對術(shù)后HBsAb 滴度衰減造成一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然3組間術(shù)中出血量相似，但A組患者術(shù)中血漿輸注量要低于C組。HBsAb作為大分子物質(zhì)主要存在于血漿中隨血液運輸，大量的血漿輸注有可能造成抗體的稀釋以及對HBsAb 動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響，血漿輸注對HBsAb 的影響還需更多基礎(chǔ)實驗和臨床觀察進行驗證。此外，術(shù)后淋巴漏和急性排斥反應(yīng)并不影響受者術(shù)后HBsAb 滴度衰減。3 組患者中，雖然術(shù)后HBsAb 滴度衰減各有差異，但移植物和受者生存率未見明顯差異，此點有待于今后積累病例資料再探討。

本研究旨在探究接受HBcAb 陽性供肝的兒童肝移植受者術(shù)后早期HBsAb 滴度衰減的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)，接受親體肝移植和術(shù)中血漿輸注量較少的患者術(shù)后HBsAb 滴度衰減的程度較低。然而，本研究隨訪時間較短，后續(xù)研究還需進一步探討術(shù)后遠期新發(fā)HBV 感染與術(shù)后早期HBsAb 滴度衰減的關(guān)系。因此，關(guān)于兒童肝移植受者術(shù)后HBsAb 滴度衰減的影響因素以及其是否可做為術(shù)后新發(fā)HBV感染的預(yù)測因素還需更多研究證實。