葛亮，詹江華，高偉，余晨，趙升橋，徐曉丹，竇然

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期嚴(yán)重的肝膽疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維性梗阻為特征，從而導(dǎo)致膽汁淤積性肝纖維化、肝硬化，如不及時治療，一般在2 歲內(nèi)死亡。目前肝門-空腸吻合術(shù)（Kasai 手術(shù)）是BA 的重要治療手段，但Kasai 手術(shù)預(yù)后并不理想。既往研究發(fā)現(xiàn)有一部分患兒在Kasai 術(shù)后6 個月內(nèi)就因肝功能衰竭行肝移植手術(shù)［1-2］。導(dǎo)致膽道閉鎖患兒在接受Kasai手術(shù)后短時間內(nèi)行肝移植手術(shù)的因素尚未明確。本研究回顧性分析167例BA患兒Kasai術(shù)后行肝移植手術(shù)患兒的臨床資料，了解膽道閉鎖Kasai 術(shù)后早期（≤6個月）行肝移植手術(shù)的危險因素，為BA 治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集167 例分別于2003年7月—2018年7月完成Kasai 手術(shù)，于2011年12月—2018年10月完成肝移植手術(shù)的患兒。收集患兒的臨床資料，包括性別、Kasai手術(shù)年齡、Kasai 術(shù)后黃疸消除情況、術(shù)后膽管炎情況（早期膽管炎、晚期膽管炎、頻發(fā)膽管炎）及肝移植前肝功能指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）患兒為Ⅲ型膽道閉鎖［3］。（2）既往行Kasai手術(shù)。（3）肝移植標(biāo)準(zhǔn)為：終末期肝病診斷明確，伴有肝硬化的并發(fā)癥（腹水、腦病、消化道出血）；反復(fù)膽管炎發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。（4）肝移植術(shù)后肝臟病理證實(shí)為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

1.2.2 相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后黃疸消除：Kasai術(shù)后6個月內(nèi)血清總膽紅素降至20μmol/L 以下［4］。術(shù)后膽管炎：排除其他疾病或其他原因無法解釋的高熱；皮膚鞏膜黃染加重或消退后反復(fù)出現(xiàn)；大便顏色變淺或再次出現(xiàn)陶土色；血清總膽紅素與直接膽紅素升高；血常規(guī)提示C-反應(yīng)蛋白及中性粒細(xì)胞升高［5］。術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的膽管炎為早期膽管炎；術(shù)后1個月后發(fā)生的膽管炎為晚期膽管炎；術(shù)后半年內(nèi)膽管炎發(fā)作次數(shù)≥3次為頻發(fā)膽管炎。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒Kasai 術(shù)后自體肝生存時間（即Kasai 術(shù)與肝移植手術(shù)間隔時間）將其分為3 組，分別為G1組，自體肝生存時間≤6 個月；G2 組，6 個月＜自體肝生存時間≤2年；G3組，自體肝生存時間＞2年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，多組間率的比較采用R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)，組間多重比較時采用Bonferroni 法對檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；多因素分析采用多分類Logistic回歸；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 BA患兒一般資料 167例中男74例，女93例，平均Kasai手術(shù)年齡為（63±21）d，平均自體肝生存時間為211（144，387）d，術(shù)后黃疸消除率為31.1%（52/167），術(shù)后膽管炎發(fā)生率為58.1%（97/167），其中早期膽管炎發(fā)生率為19.2%（32/167），晚期膽管炎發(fā)生率為38.9%（65/167），頻發(fā)膽管炎發(fā)生率為22.2%（37/167）。G1 組患兒65 例，G2 組患兒76 例，G3 組患兒26例。3組間性別、Kasai手術(shù)時年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組間Kasai術(shù)后黃疸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），G1組至G3組逐漸升高。3 組術(shù)后膽管炎發(fā)生率分別為47.7%（31/65）、72.4%（55/76）及42.3%（11/26）。3 組術(shù)后早期膽管炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；G3 組低于G1 組（P=0.016）。3 組術(shù)后晚期膽管炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），G2 組高于G1 組（P＜0.001）。3 組術(shù)后頻發(fā)膽管炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），G3 組低于G2 組（P=0.016），見表1。

2.2 3 組患兒肝移植時肝功能指標(biāo)比較 3 組間血清白蛋白（ALB）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.302）；3 組間丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），G1 組高于G3 組（P=0.023）；3 組間天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且G1組和G2 組明顯高于G3 組（P＜0.05）；3 組間總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），均為G1 至G3 組逐漸降低（P＜0.05），見表2。

2.3 影響膽道閉鎖Kasai術(shù)后早期行肝移植手術(shù)的多因素分析 將Kasai術(shù)后黃疸消除與否、術(shù)后早期膽管炎與否作為自變量，將自體肝生存時間（G1組、G2 組和G3 組）作為因變量納入多分類Logistic 回歸分析，結(jié)果示Kasai術(shù)后黃疸未消除是患兒術(shù)后自體肝生存的危險因素，能夠縮短自體肝生存時間，促進(jìn)早期行肝移植手術(shù)，見表3。

3 討論

自1959年Morie Kasai 教授首次應(yīng)用Kasai 手術(shù)治療BA 以來，Kasai 手術(shù)已成為BA 重要的治療手段。Shinkai 等［6］報道Kasai 術(shù)后5年、10年、20年的自體肝生存率分別為63%、54%及44%。Nio 等［7］報道BA 術(shù)后20年自體肝生存率可達(dá)49%。然而，我國大陸地區(qū)Kasai術(shù)后自體肝生存情況并不樂觀，術(shù)后只有不足30%的患兒能夠達(dá)到自體肝長期存活，大部分患兒最終死亡或依靠肝移植手術(shù)來挽救生命［8］。盡管肝移植受到供肝短缺、費(fèi)用高、術(shù)后終身服用抗排斥藥物等因素的制約，但是近幾年來兒童活體肝移植在治療BA 方面取得了發(fā)展。在BA Kasai術(shù)后接受肝移植治療的患兒中，有較多的患兒是在Kasai術(shù)后6個月之內(nèi)就完成肝移植手術(shù)，甚至有一部分患兒在3 個月內(nèi)完成，這應(yīng)該引起深思［9］。是什么因素導(dǎo)致BA患兒在Kasai術(shù)后短時間內(nèi)行肝移植手術(shù)，如何調(diào)控這些因素來提高Kasai術(shù)后自體肝的生存時間；或者說對于一些Kasai手術(shù)無明顯治療效果的膽道患兒，是否可以避免Kasai手術(shù)的打擊而直接行肝移植術(shù)。臨床醫(yī)生需要更多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來制定更合理的BA診治方案。

Tab.1 Comparison of clinical indicators between three groups of patients表1 3組膽道閉鎖Kasai術(shù)后肝移植患兒的臨床指標(biāo)比較

Tab.2 Comparison of liver function indexes between three groups of patients表2 3組患兒肝移植時肝功能指標(biāo)比較 ［±s或M（P25，P75）］

Tab.2 Comparison of liver function indexes between three groups of patients表2 3組患兒肝移植時肝功能指標(biāo)比較 ［±s或M（P25，P75）］

’＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與G1組比較，b與G2組比較，P＜0.05

組別G1組G2組G3組F或H n 65 76 26 ALB（g/L）34.17±5.21 35.32±5.46 35.88±6.19 1.206 ALT（U/L）118.7（72.7，185.9）92.0（48.0，171.1）59.9（42.5，143.8）a 7.709＊AST（U/L）240.4（140.6，333.2）167.5（103.4，325.7）102.1（63.1，174.4）ab 16.497＊＊TBIL（μmol/L）268.8（164.6，332.5）151.1（34.1，301.2）a 36.6（16.4，70.8）ab 28.896＊＊DBIL（μmol/L）205.6（129.0，252.7）120.7（27.3，243.2）a 23.4（9.9，42.7）ab 31.194＊＊ALP（U/L）644（462，919）603（427，901）418（250，587）ab 17.463＊＊GGT（U/L）354.8（180.8，600.4）293.5（142.3，554.2）138.5（63.8，254.4）ab 14.372＊＊

Tab.3 Multivariate analysis of early liver transplantation in children with BA after Kasai procedure表3 BA患兒Kasai術(shù)后早期行肝移植手術(shù)的多因素分析

本研究通過收集167例患兒行肝移植時的肝功能指標(biāo)，比較發(fā)現(xiàn)3組間ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP及GGT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期肝移植手術(shù)的患兒各指標(biāo)水平均高于晚期患兒。肝移植術(shù)后經(jīng)過病理證實(shí)所有患兒均存在小結(jié)節(jié)性肝硬化。因此表明早期行肝移植術(shù)的患兒在Kasai術(shù)后肝功能快速惡化，繼而導(dǎo)致肝功能衰竭、肝硬化。目前研究發(fā)現(xiàn)影響Kasai 預(yù)后的因素涉及手術(shù)年齡、術(shù)后黃疸消除、術(shù)后膽管炎、肝臟病理改變等方面［10,11-14］。Kasai 預(yù)后效果和肝移植手術(shù)之間存在著緊密的聯(lián)系。因此本研究從可能影響Kasai 預(yù)后的因素著手，探討影響Kasai術(shù)后早期行肝移植的危險因素。

3.1 Kasai手術(shù)時年齡與早期肝移植的關(guān)系 BA是一種漸進(jìn)性的肝膽系統(tǒng)疾病，該病發(fā)現(xiàn)得越早，其肝纖維化及膽管周圍炎癥細(xì)胞浸潤程度越輕，從理論上來講則手術(shù)治療的效果也就越好。許多研究已表明BA手術(shù)年齡是影響術(shù)后自體肝生存的重要因素。Shinkai 等［6］研究證實(shí)，手術(shù)年齡≤70 d 的患兒20年自體肝生存率顯著高于手術(shù)年齡＞70 d 的患兒（50.88% vs. 28.57%）。Nio 等［11］將242 例Ⅲ型BA 患兒按手術(shù)年齡分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡與術(shù)后黃疸清除率呈負(fù)相關(guān)。Schreiber等［15］研究發(fā)現(xiàn)新生兒期手術(shù)患兒的10年自體肝生存率為49%，而手術(shù)時年齡超過3個月的自體肝生存率卻只有15%。另有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡≤90 d 行手術(shù)的患兒術(shù)后1年、3年和5年自體肝生存率為92.3%、69.5%、54.3%，要高于＞90 d 的患兒（68.7%、49.8%、25.4%，P＜0.01）［10］。但是手術(shù)時年齡與BA 預(yù)后的相關(guān)性仍存在一些爭議。Chen 等［16］認(rèn)為即使患兒手術(shù)時年齡＞90 d，其2年自體肝存活率較手術(shù)時年齡＜60 d及60～90 d者并無差異。本研究結(jié)果示3 組間Kasai 手術(shù)時年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暫不能表明Kasai手術(shù)年齡與Kasai 術(shù)后自體肝生存及早期行肝移植之間存在相關(guān)性，可能與樣本量小有關(guān)。

3.2 Kasai術(shù)后黃疸消除與早期肝移植的關(guān)系 Kasai術(shù)后黃疸消除表示術(shù)后血清總膽紅素水平下降程度，用于評估術(shù)后膽汁引流情況，可作為Kasai 手術(shù)成功的標(biāo)志。Kasai 術(shù)后黃疸消除時間越短則越有利于減輕肝損害、減緩肝纖維化發(fā)展，從而獲得良好的自體肝生存情況［12］。孫雪等［17］報道將術(shù)后1個月患兒大便顏色變?yōu)辄S色、皮膚鞏膜黃染明顯消退、血清直接膽紅素下降1/3以上作為黃疸消退指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)晚期黃疸消退患兒死亡風(fēng)險是早期黃疸消退患兒的1.876倍，黃疸消退是影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素。術(shù)后黃疸消除時間超過61 d的患兒其術(shù)后自體肝生存率明顯降低，而肝移植率明顯升高［18］。本研究結(jié)果示Kasai 術(shù)后晚期行肝移植的患兒黃疸消除率要明顯高于早期行肝移植的患兒。單因素分析示術(shù)后黃疸消除患兒自體肝生存率明顯優(yōu)于黃疸未消除患兒；多因素分析顯示Kasai 術(shù)后黃疸未消除是Kasai術(shù)后自體肝生存的危險因素。Kasai 術(shù)后6 個月內(nèi)行肝移植的患兒其90%以上因?yàn)镵asai 手術(shù)沒有建立有效的膽汁引流，繼而導(dǎo)致肝功能快速衰竭、肝硬化。分析原因可能由于部分BA患兒本身就對Kasia手術(shù)反應(yīng)差，術(shù)后無法建立通暢的膽汁引流。這與文獻(xiàn)報道Kasai手術(shù)對于合并有先天性畸形（尤其是脾臟畸形）及合并巨細(xì)胞病毒感染的BA 患兒效果差［19］相一致。因此Kasai 術(shù)后黃疸未消除是早期行肝移植手術(shù)的危險因素。

3.3 Kasai 術(shù)后膽管炎與早期肝移植的關(guān)系 膽管炎是Kasai 術(shù)后最常見且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后膽管炎發(fā)生的時間及頻次都與預(yù)后有著密切關(guān)系。研究表明Kasai 術(shù)后膽管炎發(fā)生越早，則預(yù)后越差［8,12］。Kasai術(shù)后早期膽管炎導(dǎo)致排膽小膽管因炎癥、瘢痕等迅速閉塞，肝門部膽管梗阻，膽汁引流不暢，加重肝臟損害。Kasai 術(shù)后第1年內(nèi)容易發(fā)生難治性膽管炎，破壞膽汁引流，導(dǎo)致終末期肝功能衰竭［20］。本研究發(fā)現(xiàn)G1 組患兒術(shù)后早期膽管炎發(fā)生率高于G3 組，表明Kasai 術(shù)后早期膽管炎與早期行肝移植手術(shù)具有相關(guān)性，與上述文獻(xiàn)報道相一致。

研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)生膽管炎的患兒，其自體肝生存情況顯著降低［21］。術(shù)后膽管炎發(fā)生越頻繁，程度越重，其膽汁引流越差，肝臟的纖維化程度越嚴(yán)重，自體肝存活時間越短［22-23］。本研究比較3組間術(shù)后頻發(fā)膽管炎發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，G3組患兒反復(fù)發(fā)生膽管炎的比例低于G2 組，表明Kasai 術(shù)后頻發(fā)膽管炎與自體肝生存時間具有相關(guān)性，但尚不能充分表明術(shù)后頻發(fā)膽管炎與早期行肝移植術(shù)具有相關(guān)性。G2 組頻發(fā)膽管炎比例稍高于G1 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與文獻(xiàn)報道相反，分析原因可能與G1 組患兒Kasai 術(shù)后行肝移植時間早，其頻發(fā)膽管炎的發(fā)生概率低，以及本研究樣本量不足相關(guān)。

既往研究表明術(shù)后膽管炎的發(fā)生和術(shù)后自體肝生存率相關(guān)，無膽管炎的患兒1、3、5年生存率為91.7%、75.8%、75.8%，而發(fā)生膽管炎的患兒則為80.1%、50.7%、23.3%［10］。本研究發(fā)現(xiàn)G2 組發(fā)生膽管炎的比例最高，其中晚期膽管炎發(fā)生率為53.9%，明顯高于G1 組。分析原因可能與G1 組患兒Kasai術(shù)后行肝移植時間早，其晚期膽管炎的發(fā)生概率低有關(guān)。筆者認(rèn)為Kasai 術(shù)后發(fā)生膽管炎能夠降低自體肝生存時間并可能增加行肝移植的風(fēng)險。

綜上所述，膽道閉鎖Kasai術(shù)后黃疸未消除及早期膽管炎能夠降低Kasai術(shù)后自體肝生存時間，與早期行肝移植手術(shù)存在相關(guān)性，多因素分析示黃疸未消除是早期行肝移植手術(shù)的危險因素。因此應(yīng)該提高BA患兒的早診率、手術(shù)率，規(guī)范Kasai手術(shù)及術(shù)后治療方案，提高術(shù)后黃疸消除率，降低膽管炎的發(fā)生率，改善自體肝生存，推遲行肝移植手術(shù)的時間。但是針對部分BA 患兒，比如胚胎型、合并畸形及合并巨細(xì)胞病毒感染的BA 患兒，即使早期行Kasai 手術(shù)仍無法重建通暢的膽汁引流；對于提升患兒的生存質(zhì)量而言，避免Kasai 手術(shù)打擊而直接行肝移植手術(shù)，可能更具有臨床意義。這需要進(jìn)一步研究，以及制定更有價值的評估體系。