宋燕 甄天民

藥品可獲得性是指消費(fèi)者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店能否購買到所調(diào)查的藥品[1]。藥品可獲得性評價是國家藥物政策研究的重點(diǎn)之一,也是藥品可及性評估的重要方面[2-3]。新醫(yī)改以來,我國先后實(shí)施了基本藥物制度、低價藥品政策、藥品價格改革等一系列藥品政策措施,旨在最大限度地提高藥品可獲得性,切實(shí)保障藥品可負(fù)擔(dān)性和可及性。世界衛(wèi)生組織/健康行動國際組織(WHO/HAI)出臺了標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法,并發(fā)布了相應(yīng)的指南和測算方法,用以研究世界各國藥品的可獲得性[4-5]。WHO/HAI調(diào)查方法中,可獲得性的評價是指在所調(diào)查的機(jī)構(gòu)中可以提供某種藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)占該類調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。我國已有相關(guān)文獻(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)化法對上海、陜西等地區(qū)藥品可獲得性進(jìn)行調(diào)查評價[1,6]。本研究即參照WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化法,對近5年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性進(jìn)行調(diào)查評價,縱向分析山東省藥品可獲得性的變化情況,從可獲得性角度評價山東省藥品的可及性,為促進(jìn)山東省藥品供應(yīng)保障機(jī)制的完善提供實(shí)證參考。

1 資料與方法

1.1 研究方法

采用分層隨機(jī)抽樣的方法,根據(jù)2016年山東省各市人均GDP排名,將全省17個市劃分為三個等級,在各等級中隨機(jī)選取1個城市,分別代表不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。每個城市選取2個縣,合計6個縣。每個城市隨機(jī)選取1家三級醫(yī)院,每個縣隨機(jī)選取1家縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。合計3家三級醫(yī)院、6家縣級醫(yī)院、30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,共39個醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),根據(jù)設(shè)定的藥品清單,按藥品通用名采集2012—2016年每個藥品各種品規(guī)的配備情況。調(diào)查藥品以列入我國《國家基本藥物目錄(2012年版)》、《WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法國際核心目錄》和《環(huán)西太平洋地區(qū)核心目錄》為基礎(chǔ)[4],結(jié)合山東省疾病譜,參考我國標(biāo)準(zhǔn)治療指南,并咨詢臨床專家意見,最終確定60種調(diào)查藥品,品種信息見表1?？色@得性評價的依據(jù)是在所調(diào)查的機(jī)構(gòu)中可以提供某種藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)占該類調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。一般認(rèn)為＜50%為可獲得率較低,50%～80%為可獲得率較好,＞80%為可獲得率很好[7-8]。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理。可獲得性的總體情況使用平均數(shù)指標(biāo),組間差異比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 調(diào)查藥品目錄

2 結(jié)果

2.1 藥品總體可獲得性情況

2012—2016年山東省各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性較低,各年度平均值均低于50%,5年平均值為23.4%。其中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性(23.5%)略高于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(22.9%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；舅幬锏钠骄色@得性為26.4%,低價藥品的平均可獲得性為21.3%。各年度基本藥物的可獲得性均顯著高于非基本藥物,但各年度低價藥品和非低價藥品的可獲得性沒有明顯差異(P＜0.05)。見表2。

從表2中也可以看出,在變動趨勢上,2012—2016年的5年間藥品總體可獲得性整體呈平穩(wěn)的波浪型變動,最高為27.8%,最低為21.6%。其中,二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的可獲得性呈明顯上升趨勢,年均增長速度為8.27%,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性略有下降趨勢,年均降幅1.92%。低價藥品的可獲得性呈現(xiàn)明顯的上升趨勢,但是基本藥物的可獲得性有所下降。

表2 2012—2016年調(diào)查藥品在不同分類下的總體可獲得性情況 %

2.2 原研藥品的可獲得性情況

2012—2016年原研藥品的平均可獲得性是4.8%。各年度原研藥品的可獲得性均顯著低于通用名藥品(P＜0.05)。表3顯示了各年度各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)原研藥品總體可獲得情況。從表3中可以看出,原研藥品在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性要明顯高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外,雖然原研藥品的總體可獲得性較低,但是近5年呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢,5年平均增長率接近10%。

表3 2012—2016年原研藥的總體可獲得性情況 %

2.3 品種分析

2.3.1 通用名藥品對于通用名藥品來講,5個年度中可獲得性均大于50%的品種有10種,分別為奧美拉唑、單硝酸異山梨酯、二甲雙胍、氟桂利嗪、復(fù)方氨酚烷胺、氯雷他定、氫氯噻嗪、頭孢曲松、硝苯地平、辛伐他汀,包含了9種基本藥物,2種低價藥品。其中,二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個年度中可獲得性均大于50%的通用名藥品品種有4種,分別是單硝酸異山梨酯、二甲雙胍、氟桂利嗪、硝苯地平。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各年度可獲得性均大于等于50%的品種有12種,分別是奧美拉唑、單硝酸異山梨酯、氟桂利嗪、復(fù)方氨酚烷胺、甲硝唑、氯雷他定、氫氯噻嗪、頭孢氨芐、頭孢曲松、硝苯地平、辛伐他汀、依那普利?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中5年的可獲得性均高于50%,而在二、三級機(jī)構(gòu)中可獲得性較低的藥品有5種,分別是復(fù)方氨酚烷胺、甲硝唑、氫氯噻嗪、頭孢氨芐和依那普利,他們在二、三級機(jī)構(gòu)的5年平均可獲得性約為22.2%～35.6%。5個年度中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有配備的通用名藥品有4種,分別為布洛芬、地西泮、碳酸鈣D3、酮康唑。也就是說,這4種藥品在這5個年度中在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不可獲得。但是如果不指定劑量和規(guī)格,這4種藥品仍是可以獲得的。

2.3.2 原研藥品對于原研藥品來講,在調(diào)查年度中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有可獲得性超過50%的品種。5個年度中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不可獲得的原研藥品有11種,分別是二甲雙胍、格列齊特、環(huán)丙沙星、卡馬西平、卡托普利、賴諾普利、沙丁胺醇、頭孢呋辛、頭孢他啶、硝苯地平、辛伐他汀。見表4。

表4 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原研藥品可獲得情況 %

3 討論

3.1 藥品總體可獲得性有待提高

研究結(jié)果顯示,近5年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的平均可獲得性較低,均不超過30%。WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法在37個國家52個地區(qū)應(yīng)用的結(jié)果顯示,中、高等收入地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仿制藥可獲得性為17%、原研藥可獲得性為5%[9-10]。對照該結(jié)果,山東省藥品可獲得性略優(yōu)于同等收入水平的地區(qū),但與50%的良好評價標(biāo)準(zhǔn)仍有一段差距。藥品可獲得性涉及了生產(chǎn)、流通、使用等各環(huán)節(jié),具體包括生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)該藥品、流通企業(yè)是否經(jīng)營/配送該藥品、醫(yī)院是否采購該藥品以及醫(yī)師是否處方該藥品,影響因素較多。從本研究納入的藥品品種看,研究結(jié)果呈現(xiàn)出的可獲性低可能與生產(chǎn)企業(yè)的供應(yīng)不足有關(guān),調(diào)查藥品大多是國家基本藥物目錄內(nèi)藥品,藥品價格便宜,利潤微薄甚至虧損,可能會導(dǎo)致部分制藥企業(yè)不愿意繼續(xù)生產(chǎn)或減產(chǎn),如本研究調(diào)查顯示,治療抑郁癥的阿米替林,其5年平均可獲得性只有10.8%,抗癲癇藥苯妥英鈉的總體可獲得性為9.2%。另外,可獲得性低也可能與臨床用藥不合理有關(guān),有文獻(xiàn)指出,一些醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,不愿意進(jìn)購銷售價格低廉的藥品,而會轉(zhuǎn)向價格昂貴的替代品[1],山東也可能存在類似的問題。由于這些替代品可能沒有被列入本次調(diào)查,在一定程度上影響了可獲得性的評價。此外,WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化法中對劑型和規(guī)格都做了嚴(yán)格限定,但與我國藥品市場上同一藥品的常見劑量并不能完全匹配,這也可能導(dǎo)致低估實(shí)際可獲得性。例如,WHO/HAI核心藥品目錄中指定阿莫西林的調(diào)查規(guī)格為500 mg的片劑和膠囊,但我國市場上阿莫西林片劑和膠囊規(guī)格囊括了125 mg、250 mg和500 mg,且前兩種規(guī)格居多。鑒于以上討論,建議相關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)藥品供應(yīng)監(jiān)管,積極利用價格杠桿等創(chuàng)新政策手段,進(jìn)一步提高藥品可獲得性。同時,注重發(fā)揮醫(yī)療保險的控費(fèi)作用,不斷優(yōu)化處方行為,促進(jìn)合理用藥,進(jìn)一步改善基本藥物和常用低價藥的可獲得性。

3.2 通用名藥品的可獲得性顯著高于原研藥品

研究顯示,各年度原研藥品的可獲得性均顯著低于通用名藥品,原研藥品的5年平均可獲得性為4.8%。原研藥可獲得性較低的原因可能與其較高的零售價有關(guān)。另外,我國是仿制藥大國,國家鼓勵高水平仿制藥的研發(fā)和生產(chǎn),這也給原研藥的銷售帶來一定沖擊[11]。仿制藥作為當(dāng)前我國醫(yī)藥市場的核心部分,仿制藥的合理使用是影響我國居民用藥安全以及國計民生的重要因素,仿制藥的廣泛使用不僅可較好地提高藥品可獲得性,而且可使全民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到顯著減輕。通過近5年的趨勢分析,可見原研藥的可獲得性有上升趨勢,這可能是原研藥價格松動的一個信號。隨著國家藥品價格談判機(jī)制的實(shí)行,跨國藥企在國內(nèi)降價的趨勢已基本顯現(xiàn),在一定程度上有助于提高原研藥的可獲得性。建議繼續(xù)充分利用基本醫(yī)療保險的集團(tuán)購買功能,通過增強(qiáng)藥品議價的能力,進(jìn)一步提高部分原研藥品的可獲得性,不斷滿足醫(yī)療衛(wèi)生用藥需求。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性略高于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

研究發(fā)現(xiàn),調(diào)研藥品的總體可獲得性在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要略高于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu),可能是因?yàn)檎{(diào)研藥品中基本藥物的比例較大。自國家基本藥物制度實(shí)施以來,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求全部配備使用基本藥物,在一定程度上保證了基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性,而這也是基本藥物可獲得性均顯著高于非基本藥物的主要原因。但研究結(jié)果中還呈現(xiàn)出基本藥物可獲得性有下降趨勢,這可能與基本藥物政策略有松動有關(guān)。在當(dāng)前分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下,基本藥物使用限制的制度正逐步走弱,已有浙江、陜西等12個省對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥采取部分放開態(tài)度,如江西允許使用30%～40%的非基本藥物,重慶允許使用50%,湖北20%[12]。而廣東自2017年7月1日起不再對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求[13]。在這種趨勢下,就更要充分發(fā)揮醫(yī)療保險的議價和兜底功能,保障藥品的可獲得性。

3.4 低價藥品可獲得性上升趨勢明顯

研究結(jié)果還顯示出低價藥品和非低價藥品的可獲得性差異不明顯,低價藥品可獲得性上升趨勢明顯,這說明新藥品價格政策發(fā)揮出了較好的作用。通過發(fā)揮市場在資源配置中的決定作用,可以把生產(chǎn)經(jīng)營者的積極性充分調(diào)動起來,在一定程度上實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)低價藥品品種市場供應(yīng)的政策目標(biāo)。通過市場機(jī)制激勵競爭,增加藥品供給的價格彈性也是國際上通行的政策手段。

4 結(jié)論

近5年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品可獲得性變動平穩(wěn),可獲得性總體水平不高,但仍優(yōu)于中高等收入地區(qū)平均水平?；舅幬锟色@得性有下降趨勢,原研藥品和低價藥品的可獲得性不斷提高?；舅幬镎呗杂兴蓜?新藥品價格政策紅利有所顯現(xiàn)。為更好地提高藥品的獲得性,建議相關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)藥品供應(yīng)監(jiān)管,積極通過價格杠桿等創(chuàng)新政策手段調(diào)控藥品供給,同時要注重發(fā)揮醫(yī)保的費(fèi)用控制作用和集團(tuán)購買功能,進(jìn)一步改善藥品可獲得性。