齊雪姣 卜暉 郭小肅 孫千福鄒月麗 楊建凱 趙銀龍 何俊瑛

* 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（石家莊050000）

新型隱球菌性腦膜炎 （Crytococcal neoformans meningitis，CM）是由新型隱球菌引起的亞急性或慢性顱內(nèi)真菌感染性疾病，近年來該病發(fā)病率有逐年上升之勢。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，病情重，療程長，病死率和致殘率高。其中顱內(nèi)壓增高是CM患者預(yù)后差的一項(xiàng)重要因素，主要是由于顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致視力、聽力減退，甚至腦疝形成。顱內(nèi)壓增高的治療方法包括藥物及外科引流手術(shù)。有文獻(xiàn)稱，激素、甘露醇、乙酰唑胺的長期效果不明確，不推薦使用[1]。外科引流能迅速降低顱內(nèi)壓，減輕腦實(shí)質(zhì)水腫，改善臨床癥狀，為抗真菌治療贏得時(shí)間[2]。下面介紹我院1例外科引流手術(shù)干預(yù)的CM合并顱高壓的患者。該患者先后接受腦室外引流、腰大池引流、Ommaya囊、腦室腹腔分流術(shù)以控制顱高壓，最終患者頭痛好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況27歲女性患者主因“間斷性頭痛2個(gè)月余”于2016年11月09日入院。患者緣于2個(gè)月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，伴視力、聽力下降，間斷發(fā)熱，體溫最高為39℃，行頭顱核磁檢查，考慮靜脈竇血栓形成（圖1）。當(dāng)?shù)匮毫?00 mmH2O，腦脊液細(xì)胞學(xué)提示為隱球菌，給予腦室外引流，出院后改為腰大池引流。既往：剖宮產(chǎn)手術(shù)4個(gè)月。

1.2 體格檢查體溫36.5℃，心肺腹查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，視力減退，聽力減退，頸抵抗（+），余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

1.3 輔助檢查頭顱核磁（外院）示：雙側(cè)橫竇顯示不清，上下失狀竇變細(xì)，局部信號欠均勻，考慮靜脈竇血栓形成可能。腰椎穿刺術(shù)（外院）腦脊液壓力為900 mmH2O，腦脊液涂片提示為隱球菌。入我院后血常規(guī)、生化全項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、自身抗體、肺CT均未見異常。腰椎穿刺術(shù)，測壓力＞500 mmH2O，腦脊液常規(guī)：外觀清亮，總細(xì)胞97.00×106/L，白細(xì)胞 81.00×106/L；腦脊液生化：氯化物 116.1 mmol/L，葡萄糖1.56 mmol/L，蛋白2.15 g/L；腦脊液細(xì)胞學(xué)：可見數(shù)個(gè)新型隱球菌（圖2）；抗酸染色及腦脊液真菌培養(yǎng)均陰性。

1.4 診斷、治療與隨訪入院診斷：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 隱球菌腦膜炎?②顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；③剖宮產(chǎn)術(shù)后。診療經(jīng)過：入院后給予兩性霉素B及伏立康唑抗真菌、抗凝、脫水降顱壓及對癥支持治療，患者頭痛較前好轉(zhuǎn)。入院第8天復(fù)查頭顱CT提示腦積水，給與腰大池置管引流。入院第17天患者仍頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，頭痛，精神差，行Ommaya囊植入術(shù)，術(shù)后頭痛較前好轉(zhuǎn)，間斷抽取腦脊液，并注入地塞米松及兩性霉素B，患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。出院后1個(gè)月患者因頭痛再次入住我院，腰穿壓力＞500 mmH2O，腦脊液細(xì)胞學(xué)僅見數(shù)個(gè)新型隱球菌；于2017年01月18日行右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT（圖3）。囑其口服伏立康唑抗真菌治療，于我院神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪，2017年01月23日至今已連續(xù)五次門診復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)未見隱球菌，腰穿壓力80～100 mmH2O?；颊呶丛V頭痛等不適，遺留視力減退。

2 討論

近年來隨著長期使用皮質(zhì)類固醇、器官移植及艾滋病患者的增加，隱腦的發(fā)病率呈上升的趨勢，在撒哈拉沙漠以南的非洲地區(qū)隱腦多合并人類免疫缺陷病毒感染（human immunodeficiency virus,HIV）[3]，而在我國隱腦以非HIV多見，本例患者免疫功能正常。翁心華等[4]的一項(xiàng)141例非HIV隱腦患者中2/3免疫功能是正常的。該病病情重、療程長，病死率及致殘率高，未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡。顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致本病病死率高，致殘率高的一項(xiàng)重要因素，主要是因?yàn)轱B壓高會(huì)導(dǎo)致視力、聽力的損害，甚至?xí)斐赡X疝，危及生命[5]。GRAYBILL等[6]報(bào)告50%以上的隱腦病人會(huì)發(fā)生顱高壓（≥250 mmH2O）。顱高壓主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力受損、意識狀態(tài)下降等。目前為止，非HIV相關(guān)隱腦顱高壓的機(jī)制仍然尚不明確，可能的原因是：①腦脊液中含有大量的隱球菌以及隱球菌莢膜多糖抗原，其聚集在腦膜上，導(dǎo)致腦膜的炎癥反應(yīng)，釋放出較多的炎癥因子而使腦脊液產(chǎn)生增多；②腦脊液中隱球菌多糖抗原過多或隱球菌的生長使蛛網(wǎng)膜顆粒對CSF的重吸收減少[1]。

急性顱壓高的患者行腰椎穿刺術(shù)可能誘發(fā)腦疝形成，危及生命。腰大池引流能夠持續(xù)引流腦脊液中大量病原菌及炎癥因子，降低顱內(nèi)壓，但對于急性顱高壓患者，腰大池引流很可能會(huì)誘發(fā)腦疝形成，且長時(shí)間留置容易造成感染以及引流管堵塞。因此，外科治療在顱高壓的隱腦患者中越來越受到重視。此處的外科治療包括：腦室外引流、Ommaya囊、腦室腹腔分流術(shù)及腰大池腹腔分流術(shù)。

腦室外引流術(shù)在搶救急性顱高壓中具有一定優(yōu)勢，能快速引流腦脊液，直接降低顱內(nèi)壓，解除腦疝，挽救患者生命。但由于腦室外引流術(shù)使腦脊液與外界相同，一般不能保留太長時(shí)間，保留1～2周是安全的，而超過2周則感染機(jī)會(huì)增加，因此可以作為腦室腹腔分流術(shù)或Ommaya囊植入前的過渡階段。

Ommaya囊是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置，有儲(chǔ)液器和引流管相接而成，不僅可以引流腦脊液、炎癥因子，還能鞘內(nèi)給藥。早期Ommaya囊植入術(shù)可以顯著提高隱球菌性腦膜炎合并顱高壓病人的生存率，縮短住院周期[7]。Ommaya囊感染的發(fā)生率低，感染發(fā)生與Ommaya使用頻率無關(guān)，而與使用時(shí)無菌操作嚴(yán)格與否有關(guān)，因此我們操作時(shí)要執(zhí)行嚴(yán)格的無菌原則。

圖1 CEMRV：考慮兩側(cè)橫竇血栓形成

圖2 腦脊液細(xì)胞學(xué)可見數(shù)個(gè)隱球菌阿利新藍(lán)（1000×）

圖3 頭顱CT腦積水引流術(shù)后

美國感染協(xié)會(huì)2010年的指南中指出在抗真菌的前提下，晚期仍存在顱高壓可考慮行腦室腹腔分流術(shù)，降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀[1]。本例患者早期合并顱高壓，容易發(fā)生腦疝，接受腦室外引流、Ommaya囊引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，但患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后未規(guī)律應(yīng)用抗真菌藥物，后期仍存在顱高壓，行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀緩解。臨床中，CM合并顱高壓、腦積水的患者病死率高，但本例患者存活，考慮與早期診斷隱腦，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱高壓、腦積水，并在不同時(shí)期序貫使用多種腦脊液外科引流術(shù)相關(guān)。

腦室腹腔分流術(shù)將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收，能有效減輕顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療贏得時(shí)間。它可以作為Ommaya囊植入術(shù)后仍存在顱高壓的一種治療方法[8]。國外已將腦室一腹腔分流術(shù)作為HIV合并CM的常規(guī)治療[9]。一項(xiàng)23例的非HIV的隱腦患者存在持續(xù)性顱高壓，不論是否合并腦積水，腦室腹腔分流對于改善患者的癥狀是有益的[10]。有的學(xué)者會(huì)質(zhì)疑該方法是否會(huì)引起炎癥擴(kuò)散至腹腔，但有研究表明，這種情況是不會(huì)發(fā)生的。因?yàn)樵趹?yīng)用抗真菌藥物的前提下，血液中的抗真菌藥物濃度較腦脊液高[11]。

然而，腦室腹腔分流術(shù)也存在一些并發(fā)癥：①分流管堵塞。②分流術(shù)后感染，③過度分流。JACOB等[12]報(bào)告的50例HIV合并CM的顱高壓患者中，13例接受了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后無分流管感染，無隱球菌播散至腹腔的患者。1例患者存在過度分流，通過調(diào)節(jié)分流閥得以解決。1例患者存在分流管堵塞通過二次手術(shù)得以解決。與臺灣的一項(xiàng)研究關(guān)于非HIV合并CM患者行腦室腹腔分流術(shù)后的過度分流發(fā)生率12%（6/51）接近[13]。結(jié)果顯示，腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少而且可控，是安全的。

在以后的臨床工作中，對于急性顱高壓的CM患者，脫水藥物控制不理想、頻發(fā)腦疝、視力明顯減退、重復(fù)腰穿不能緩解時(shí)，可以行腦室外引流、Ommaya囊等治療，能夠迅速緩解顱高壓，為抗真菌治療贏得時(shí)間；部分患者通過上述治療能夠控制顱高壓，但仍有部分患者后期仍存在顱內(nèi)壓增高，腦室腹腔分流術(shù)具有一定的優(yōu)勢，能夠引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，降低病死率，改善患者的預(yù)后，縮短住院時(shí)間。因此多種腦脊液外科引流術(shù)在疾病不同時(shí)期序貫使用，才能使患者獲益。本研究病例少，期待進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究，為CM合并顱內(nèi)壓增高的患者尋找最佳方案。