楊昕 劉芳 王越月

患者，女性，35歲，因“體檢發(fā)現肝臟占位性包塊4 d”就診我院普外科。術前做CT提示肝左外葉可見約2.0 cm×2.2 cm的低密度影。MRI提示肝左內葉占位，考慮肝癌可能。患者無腹痛、腹脹及惡心、嘔吐等不適，無心慌、胸悶、氣短等癥狀，患病以來精神可，食納可，夜休可，二便正常。既往有乙型肝炎病史15年，未進行系統(tǒng)治療。入院查體：腹平坦，腹軟，全腹未觸及異常包塊，肝肋下未及，肝區(qū)無叩擊痛。入院后患者血常規(guī)、凝血、血沉、肝腎功能等相關檢查均無異常，各項腫瘤標記物均陰性。術前B超血管造影提示為肝腺瘤可能，CT及MRI均提示肝癌可能，術中可見肝臟左外葉有一2.0 cm×2.0 cm大小的包塊，切除后標本送至病理科。

病理大體檢查：切除部分肝臟組織，大小8.0 cm×6.0 cm×3.8 cm，局部已切開，可見一灰白結節(jié)，大小2.5 cm×2.3 cm，切面灰白、實性，質中，與周圍組織界限清楚，其余肝臟未見明顯異常。顯微鏡檢查：腫瘤細胞由兩種形態(tài)的細胞組成：一種呈上皮樣分化，細胞較透明，胞質透亮，呈空泡狀；胞漿呈嗜酸性，細胞核有不典型(圖3)，未見核分裂象；另一種呈梭形細胞，胞質及核均呈梭形，近似于平滑肌組織(圖1、3)?？梢姲ぜ罢８闻K組織有腫瘤細胞侵犯(圖2)，但未見明確壞死。免疫組化結果：HMB45(+)(圖4)，melan-A(+)，SMA(梭形細胞區(qū)域+)(圖5)，Ki-67(+)，約5 %(圖6)；CKpan、AFP、S-100、CD10，CD34，Des均為(-)。

病理診斷：(肝臟左外葉)具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤(PEComas，低度惡性腫瘤)

討論WHO(2002)軟組織腫瘤新分類定義PEComas是一種間葉組織發(fā)生的腫瘤，具有明確的血管周上皮樣細胞特征[1]。PEComas家族腫瘤包括：血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細胞“糖”瘤、鐮狀韌帶透明細胞、淋巴管平滑肌瘤病、黑色素細胞性腫瘤及少見的一些發(fā)生于胰腺、直腸、腹膜、子宮、陰道、大腿和心臟的透明細胞腫瘤。該類腫瘤可發(fā)生于身體任何部位，但據文獻報道發(fā)生于子宮和腎臟的相對較多見，典型的臨床表現為無痛性腫物，常在體檢時無意中發(fā)現，影像學檢查不特異。組織學特點：腫瘤細胞常圍繞血管呈放射狀排列。上皮樣分化的透明細胞胞質透亮，呈空泡狀，核小，中位、圓形或橢圓形，染色質密度中等，核仁小，排列在薄壁血管周圍，可有明顯異型性，核分裂象，有壞死。梭形排列的細胞胞質及核均呈梭形，近似于平滑肌組織。免疫表型：HMB45、Melan、SMA陽性，Des、CKpan、S-100常為陰性。因為該類腫瘤較罕見，目前惡性的診斷標準還不是很明確。Folpe等[2-3]認為，PEComa應具備以下2項或以上條件方可診斷為惡性:腫瘤直徑>5 cm，浸潤性生長，核級別高，核分裂象≥1/50 HPF，有壞死，血管浸潤。

圖1 腫瘤細胞由透明細胞和梭形細胞組成；圖2 腫瘤細胞侵犯包膜及正常肝臟組織；圖3 腫瘤細胞有一定異型性

圖4 腫瘤細胞表達HMB45(SP法) ；圖5 腫瘤梭形細胞表達SMA(SP法) ；圖6 腫瘤細胞Ki-67表達指數低(SP法)

肝臟PEComa無特殊臨床癥狀，多數都是在體檢中無意中發(fā)現的，影像學表現也不易與肝的其他占位性病變相鑒別[4]。且該類腫瘤罕見，故在診斷中不易想到，且需與其他病變進行鑒別。(1)透明細胞癌：腫瘤細胞呈圓形或多形性，細胞漿透亮，可有豐富的血管，形態(tài)與PEComa類似，但透明細胞癌表達細胞角蛋白，而不表達黑色素細胞標記物。(2)黑色素瘤和透明細胞肉瘤：黑色素瘤和透明細胞肉瘤的組織學形態(tài)與PEComa相似，且都表達黑色素細胞標記物，二者不易鑒別。但PEComa可表達肌性標記物。(3)平滑肌腫瘤:PEComa有時會與梭形和上皮樣型的平滑肌腫瘤混淆，但平滑肌腫瘤由胞漿彌漫嗜酸性的細胞組成，具有核周空泡和雪茄型細胞核，常缺少像PEComa特征性的毛細血管網，PEComa可表達黑色素細胞。(4)肝腺瘤。大體形態(tài)包膜完整，瘤細胞與周圍肝組織分界清楚，細胞形態(tài)一致，可利用免疫組化區(qū)分。

鄒曉明等[5]報道中有既往手術史者占75 %,有剖宮產史者占50 %,該病發(fā)病原因可能與既往剖宮產史相關。該患者曾有剖腹產史，與文獻中報道相似。有研究顯示肝PEComa好發(fā)于肝右葉，且女性發(fā)病率高于男性，中位年齡為46歲(17～72歲)[6]。多數文獻中表示與病毒感染無關，僅有個別報道可能與乙型病毒性肝炎有關。文中本例患者為年輕女性，發(fā)生于肝左外葉，有乙型肝炎病史15年，且未進行過系統(tǒng)性治療，可能該例患者為特殊病例，發(fā)生肝炎感染可能為發(fā)病誘因，但仍需大量臨床資料研究證實。組織學形態(tài)除了有典型的組織學形態(tài)外，還可見到一定的異型性，且可見到腫瘤細胞侵犯包膜及周圍正常肝臟組織，但未見明顯核分裂象，未見出血及壞死組織；組織學形態(tài)結合免疫組化表型符合肝臟PEComa的診斷。但根據惡性診斷標準尚不能診斷為惡性，但細胞有異型性且有明確的浸潤性生長，故最終診斷為(肝左外葉)具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤(肝PEComas，低度惡性腫瘤)。該類疾病目前生物學行為尚不明確，本例患者術后未進行任何輔助放化療，現已隨訪10個月，無復發(fā)和轉移，但需臨床長期嚴密隨訪。