張燕 梁棟 朱曉紅 董曉鋒 王全楚

患者，男性，36歲，因“尿黃、肝區(qū)隱痛、乏力1月”于2018年4月就診。既往體健，無(wú)慢性肝炎史、飲酒史、長(zhǎng)期服藥史及化學(xué)毒物接觸史。入院查體：神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。腹平坦，未見(jiàn)腹部靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.85×109/L、紅細(xì)胞3.52×1012/L、血小板85×109/L；肝功能示：總膽紅素62.4 μmol/L、直接膽紅素33.8 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶66 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L、堿性磷酸酶254 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶409 U/L、白蛋白38.5 g/L、球蛋白30.1 g/L；肝炎病毒標(biāo)志物、抗核抗體譜均陰性；肝磁共振(圖1、2)示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界模糊，肝實(shí)質(zhì)病變動(dòng)脈期呈不均勻異常強(qiáng)化，可見(jiàn)不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，門(mén)脈期及平衡期、延遲期強(qiáng)化程度稍增強(qiáng)，肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶或血管肉瘤可能性大；胸部CT示：未見(jiàn)明顯異常；進(jìn)一步肝活檢提示：肝血管肉瘤(圖3、4)，免疫組化示：AFP(-)、CD10(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD68(+)、G1ypian-3(+)、Hepatocyte(+)、Ki-67(+20%)。經(jīng)多家醫(yī)院咨詢會(huì)診，患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，放棄放、化療，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服中藥及免疫調(diào)節(jié)治療，2月后膽紅素進(jìn)行性升高，出現(xiàn)肝功能衰竭，并發(fā)咳嗽、咯血、胸腔積液，復(fù)查CT雙肺多發(fā)占位性病灶，考慮肺多發(fā)肉瘤。

圖1 肝臟MRI動(dòng)脈期

圖2 肝臟MRI延遲期

圖3 肝組織活檢

圖4 肝組織活檢

討論血管肉瘤是(angiosaecoma，AS)一種由血管或淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞起源的軟組織腫瘤[1]，最早報(bào)道于1879年，腫瘤可發(fā)生于全身各個(gè)臟器，約60 %發(fā)生于皮膚或淺表軟組織，頭部和頸部皮膚的血管瘤最常見(jiàn)[2]。原發(fā)性肝血管肉瘤(PHA)是一種較為少見(jiàn)的間質(zhì)性肝臟惡性腫瘤，其發(fā)生率僅為0.5 %～1.5 %[3]，臨床進(jìn)展迅速，預(yù)后差。PHA是由起源于肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤，中位生存期<6個(gè)月，因此早期診斷非常關(guān)鍵。多數(shù)患者病因不明，可能與某些有毒物質(zhì)有關(guān)，如氧化釷膠體、氯乙烯、二氧化釷粉、砷及長(zhǎng)期服用合成類(lèi)固醇或雌激素等[4-5]，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期有右上腹部脹痛、乏力、食欲減退、消瘦、低熱，晚期可出現(xiàn)腹水、彌漫性血管內(nèi)溶血、肝功能衰竭或腫塊破潰出血引起的急腹癥[6]，體格檢查可有肝臟腫大，和/或肝區(qū)叩痛，隨腫瘤增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，血清病原學(xué)陰性，AFP和CEA陰性。

影像學(xué)檢查有一定特征性，確診有困難，需結(jié)合臨床與原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、海綿狀血管瘤、肝血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤鑒別，最終確診有賴(lài)于組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)[7-8]，典型的光鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞由異型性的內(nèi)皮細(xì)胞組成呈彌漫分布交織成網(wǎng)狀，形成不規(guī)則且相互吻合的血管腔，腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞；高級(jí)別血管肉瘤血管腔不明顯，內(nèi)皮細(xì)胞呈實(shí)性巢狀排列，或呈乳頭狀突向腔內(nèi)，細(xì)胞異型性明顯，核大深染，染色質(zhì)粗，有明顯的核分裂象，腫瘤內(nèi)常發(fā)生出血壞死；低級(jí)別血管肉瘤可見(jiàn)大量不規(guī)則且相互吻合的血管腔，內(nèi)襯梭形或不規(guī)則形細(xì)胞，核分裂少見(jiàn)；免疫組織化學(xué)對(duì)確診至關(guān)重要，CD31、CD34 及 factorⅧ聯(lián)合抗原對(duì)診斷起著決定性作用。

在所有軟組織腫瘤中，血管肉瘤預(yù)后最差，腫塊大小、多少、治療模式、年齡等均是影響預(yù)后的重要因素[9]，對(duì)于單發(fā)腫瘤，完全切除的根治性手術(shù)為治療的首選，極少數(shù)早期單發(fā)患者手術(shù)切除后可獲得長(zhǎng)期存活，但腫瘤具有侵襲性且常為多發(fā)病灶，完全徹底的手術(shù)很難實(shí)現(xiàn)，可輔以放化療及靶向、免疫治療，總體效果較差。

總之，PHA較少見(jiàn)，惡性程度高，早期確診率低，極易誤診。臨床上遇到有不明原因的肝臟占位，血清學(xué)檢查不能明確診斷，行CT或MRI增強(qiáng)掃描，觀察病灶強(qiáng)化及填充特點(diǎn)，高度懷疑PHA者，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后行肝活檢病理確診，爭(zhēng)取早期手術(shù)，以期提高長(zhǎng)期存活率。