張燕 梁棟 朱曉紅 董曉鋒 王全楚

患者，男性，36歲，因“尿黃、肝區(qū)隱痛、乏力1月”于2018年4月就診。既往體健，無慢性肝炎史、飲酒史、長期服藥史及化學毒物接觸史。入院查體：神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。腹平坦，未見腹部靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。查血常規(guī)示：白細胞3.85×109/L、紅細胞3.52×1012/L、血小板85×109/L；肝功能示：總膽紅素62.4 μmol/L、直接膽紅素33.8 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶66 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶61 U/L、堿性磷酸酶254 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶409 U/L、白蛋白38.5 g/L、球蛋白30.1 g/L；肝炎病毒標志物、抗核抗體譜均陰性；肝磁共振(圖1、2)示：肝實質(zhì)內(nèi)見斑片狀長T1稍長T2信號，邊界模糊，肝實質(zhì)病變動脈期呈不均勻異常強化，可見不規(guī)則環(huán)狀強化，門脈期及平衡期、延遲期強化程度稍增強，肝內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮肝多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶或血管肉瘤可能性大；胸部CT示：未見明顯異常；進一步肝活檢提示：肝血管肉瘤(圖3、4)，免疫組化示：AFP(-)、CD10(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD68(+)、G1ypian-3(+)、Hepatocyte(+)、Ki-67(+20%)。經(jīng)多家醫(yī)院咨詢會診，患者已失去手術機會，放棄放、化療，轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院給予口服中藥及免疫調(diào)節(jié)治療，2月后膽紅素進行性升高，出現(xiàn)肝功能衰竭，并發(fā)咳嗽、咯血、胸腔積液，復查CT雙肺多發(fā)占位性病灶，考慮肺多發(fā)肉瘤。

圖1 肝臟MRI動脈期

圖2 肝臟MRI延遲期

圖3 肝組織活檢

圖4 肝組織活檢

討論血管肉瘤是(angiosaecoma，AS)一種由血管或淋巴管的內(nèi)皮細胞起源的軟組織腫瘤[1]，最早報道于1879年，腫瘤可發(fā)生于全身各個臟器，約60 %發(fā)生于皮膚或淺表軟組織，頭部和頸部皮膚的血管瘤最常見[2]。原發(fā)性肝血管肉瘤(PHA)是一種較為少見的間質(zhì)性肝臟惡性腫瘤，其發(fā)生率僅為0.5 %～1.5 %[3]，臨床進展迅速，預后差。PHA是由起源于肝竇血管內(nèi)皮細胞的惡性腫瘤，中位生存期<6個月，因此早期診斷非常關鍵。多數(shù)患者病因不明，可能與某些有毒物質(zhì)有關，如氧化釷膠體、氯乙烯、二氧化釷粉、砷及長期服用合成類固醇或雌激素等[4-5]，臨床表現(xiàn)無特異性，早期有右上腹部脹痛、乏力、食欲減退、消瘦、低熱，晚期可出現(xiàn)腹水、彌漫性血管內(nèi)溶血、肝功能衰竭或腫塊破潰出血引起的急腹癥[6]，體格檢查可有肝臟腫大，和/或肝區(qū)叩痛，隨腫瘤增長逐漸出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，血清病原學陰性，AFP和CEA陰性。

影像學檢查有一定特征性，確診有困難，需結(jié)合臨床與原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、海綿狀血管瘤、肝血管內(nèi)皮細胞瘤鑒別，最終確診有賴于組織病理學及免疫組織化學[7-8]，典型的光鏡下表現(xiàn)為瘤細胞由異型性的內(nèi)皮細胞組成呈彌漫分布交織成網(wǎng)狀，形成不規(guī)則且相互吻合的血管腔，腔內(nèi)可見紅細胞；高級別血管肉瘤血管腔不明顯，內(nèi)皮細胞呈實性巢狀排列，或呈乳頭狀突向腔內(nèi)，細胞異型性明顯，核大深染，染色質(zhì)粗，有明顯的核分裂象，腫瘤內(nèi)常發(fā)生出血壞死；低級別血管肉瘤可見大量不規(guī)則且相互吻合的血管腔，內(nèi)襯梭形或不規(guī)則形細胞，核分裂少見；免疫組織化學對確診至關重要，CD31、CD34 及 factorⅧ聯(lián)合抗原對診斷起著決定性作用。

在所有軟組織腫瘤中，血管肉瘤預后最差，腫塊大小、多少、治療模式、年齡等均是影響預后的重要因素[9]，對于單發(fā)腫瘤，完全切除的根治性手術為治療的首選，極少數(shù)早期單發(fā)患者手術切除后可獲得長期存活，但腫瘤具有侵襲性且常為多發(fā)病灶，完全徹底的手術很難實現(xiàn)，可輔以放化療及靶向、免疫治療，總體效果較差。

總之，PHA較少見，惡性程度高，早期確診率低，極易誤診。臨床上遇到有不明原因的肝臟占位，血清學檢查不能明確診斷，行CT或MRI增強掃描，觀察病灶強化及填充特點，高度懷疑PHA者，評估出血風險后行肝活檢病理確診，爭取早期手術，以期提高長期存活率。