馬麗君 何聰

近幾年關(guān)于肝纖維化無創(chuàng)診斷的研究受到越來越多的重視，其中APRI[1]及S指數(shù)[2]是最簡單易得的兩個無創(chuàng)診斷模型，其對肝纖維化及肝硬化的診斷價值均較好，二者是否可用于乙肝肝硬化患者肝功能的評價指標(biāo)，本文擬應(yīng)用ROC曲線證實APRI及S指數(shù)與乙肝肝硬化患者肝功能的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年12月至2015年6月在定西市人民醫(yī)院住院治療并經(jīng)肝臟病理學(xué)證實，由HBV感染導(dǎo)致的129例肝硬化患者，所有研究對象HBsAg陽性6月以上。排除其他原因引起的肝硬化患者；排除其他病毒性肝炎所致的肝硬化患者。根據(jù)Child-Pugh肝功能分級積分法，按血清白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、腹水和肝性腦病情況進(jìn)行評分，分為A、B、C級，A級5～6分，肝功能較好；B級7～9分，肝功能中等；C級10～15分，肝功能差。將入選對象分為A級58例，其中男43例，女15例；B級62例，其中男50例，女10例；C級9例，全為男性。APRI = 100AST/PLT，S指數(shù) = 1 000×GGT/(PLT×Alb2)，其中所有研究對象需要的生化、血常規(guī)、病毒學(xué)等指標(biāo)均為患者入院第2日清晨空腹所抽肘靜脈血檢查結(jié)果，計算出APRI、S指數(shù)值。各項指標(biāo)測定嚴(yán)格按儀器及試劑操作說明書進(jìn)行。

二、統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析由統(tǒng)計軟件SPSS 19.0、MedCalc處理。計量資料采用mean±SD或中位數(shù)表示, 組間比較采用方差分析或秩和檢驗；應(yīng)用分析軟件計算AST、GGT、Alb、PLT、APRI及S指數(shù)判斷肝功能時的特異性和敏感性等臨床評價指標(biāo)。以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)作圖。ROC曲線要求應(yīng)變量為計量資料，因變量為二分類數(shù)據(jù)。為了判斷以上各指標(biāo)對肝功能是否有評價作用。將Child-Pugh分級為A、B級的兩組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0做對應(yīng)的ROC曲線，以觀察各指標(biāo)在兩組患者中是否有差異，ROC曲線下面積比較采用正態(tài)性Z檢驗，由于C級患者過少，病例數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異，故不行ROC曲線分析。

結(jié) 果

一、Child分級肝功能A級、B級、C級患者各項血清學(xué)指標(biāo)、APRI、S指數(shù)之間的統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果

原始數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗應(yīng)用概率圖法，肝功能A級、B級、C級患者Alb指標(biāo)數(shù)據(jù)呈正態(tài)性分布。其他血清學(xué)指標(biāo)如GGT、AST、PLT均為偏態(tài)分布，而APRI及S指數(shù)亦為偏態(tài)分布，以上數(shù)據(jù)應(yīng)用秩和檢驗，用中位數(shù)表示。肝功能A級與B級、C級之間ALB的mean±SD分別是(37.67±5.55)，(29.77±7.26)，(27.18±3.10)，APRI中位數(shù)分別是0.62，1.07，1.6，其中A級與B級、C級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B級與C級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；肝功能A級、B級、C級各組之間的GGT中位數(shù)分別是45.00，40.40，25.15，PLT中位數(shù)分別是63.00，48.00，27.70，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；AST在3組中的中位數(shù)分別是49.00，67.00，45.00，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；S指數(shù)在3組中的中位數(shù)分別是18.50，31.50，35，僅在肝功能A級與B級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、ROC曲線分析各指標(biāo)在肝功能A級與B級之間的的診斷價值

ROC曲線下面積(AUC)由高到低依次是Alb(0.820)、APRI(0.658)、S指數(shù)(0.648)、PLT(0.607)、AST(0.574)、GGT(0.524)(表1，圖1, 2)。各指標(biāo)AUC之間的正態(tài)性Z檢驗提示，ALB與余各指標(biāo)的AUC差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各指標(biāo)之間的AUC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、各指標(biāo)及診斷公式之間的比較分析

各單一血清學(xué)指標(biāo)之間相比較，Alb的特異度與敏感度最高，分別為80.6%、72.4%；只有AST在A級與B級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。診斷公式APRI和S指數(shù)在肝功能Child-Pugh分級的預(yù)測中并不優(yōu)于單一血清學(xué)指標(biāo)。GGT、PLT、ARRI及S指數(shù)的界值分別是34.44、50、0.64、19。其中AUC>80%的只有Alb，Alb作為Child-Pugh分級的評價指標(biāo)，在界值為34.4時的診斷意義最大(表1)。

討 論

ROC曲線分析結(jié)果表明，Alb是肝功能Child-Pugh分級中的參考指標(biāo)之一，其AUC、特異性、靈敏度均較理想[3]。GGT作為有無顯著性肝纖維化的獨立預(yù)測指標(biāo)[4]。PLT在肝硬化患者肝功能預(yù)測中可作為獨立預(yù)測指標(biāo)[5]。GGT、PLT在肝功能A級與B級之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Alb小于34.4 g/L、GGT大于34.44 U/L、PLT小于50×109/L時有利于失代償期肝硬化的診斷。AST與ALT之間的比值升高水平與肝硬化Child-Pugh 分級具有一致性[6]。本實驗中單一指標(biāo)AST在肝功能A級與B級之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

APRI在診斷肝纖維化與肝硬化中有肯定價值[7]。在此，將該公式用于肝硬化患者肝功能的預(yù)測中以獲得一個有效預(yù)測肝功能的診斷公式，在選擇界值為0.64時，其AUC、敏感度、特異度等均不理想。S指數(shù)能較好的區(qū)分存在明顯肝纖維化或早期肝硬化的慢性HBV感染患者[8]。本文將該公式用于肝功能評價，并沒獲得預(yù)期結(jié)果，當(dāng)選擇界值為19時，其AUC低于70%，靈敏度及特異度均較低。二者在肝功能A級與B級之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在評價肝功能中并未顯示出優(yōu)越性。目前已知的肝纖維化診斷公式Fibrotest、Hui診斷模型、SLFG、Fibroindex、Fibroscore、ADMF等均已證實在肝纖維化、肝硬化診斷中有一定價值，這些公式是否可用于評價肝功能還需要進(jìn)一步研究，所有公式中所涉及但在該研究中并未證實的血清學(xué)指標(biāo)還有透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、α2-巨球蛋白(α2 macroglobulin,α2-MA)、結(jié)合珠蛋白(haptoglobin,HPT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)、堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、肝中靜脈內(nèi)徑也需要進(jìn)一步研究。如果能進(jìn)行前瞻性研究，并將肝功能C級的患者也納入ROC曲線的分析，以便得到更多更準(zhǔn)確的信息，明確是否可以將已用于或即將用于臨床的無創(chuàng)性肝纖維化診斷模型的應(yīng)用范圍進(jìn)行推廣。

表1各項單一血清學(xué)指標(biāo)及診斷公式對肝功能A級及B級的相關(guān)參數(shù)

A級與B級AUC95%CI敏感度(%)特異度(%)界值P值A(chǔ)lb0.8200.739-0.88472.480.634.40.0001GGT0.5240.431-0.61665.546.834.440.6437PLT0.6070.514-0.69563.858.150.000.0374AST0.5740.498-0.68073.630.633.660.0798APRI0.6580.566-0.74255.275.80.640.0014S指數(shù)0.6480.555-0.73353.475.8190.0030