田婧 王偉杰 趙迎 陳安萌 周舟 李揚(yáng) 駢林萍

急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)包括黃疸、腹水等，部分患者甚至?xí)l(fā)展為肝性腦病及凝血功能障礙，危及生命，且其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)，患者預(yù)后多較差[1]。隨著近些年居民生活方式的改變及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，急性肝衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。超聲剪切波彈性成像是通過對(duì)受測(cè)部位施加一個(gè)靜態(tài)、準(zhǔn)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的刺激，使其發(fā)生形態(tài)變化，而后利用超聲觀測(cè)其位移，將數(shù)字信號(hào)進(jìn)行處理，最終反映出受測(cè)部位絕對(duì)或相對(duì)硬度的一種診斷方法[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography，2D SWE)及單點(diǎn)剪切波彈性成像(point shear wave elastography，pSWE)檢查能夠?qū)毙愿嗡ソ呋颊哳A(yù)后進(jìn)行判斷，通過檢測(cè)能夠?yàn)楹罄m(xù)治療提供一定臨床指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年12月至2018年6月于我院進(jìn)行治療的60例急性肝衰竭患者為研究對(duì)象，所有患者觀測(cè)終點(diǎn)為30 d，根據(jù)其臨床結(jié)局分為好轉(zhuǎn)組(41例)與惡化組(19例)。好轉(zhuǎn)組男性22例，女性19例，年齡18～69歲，平均年齡(46.36±2.36)歲;惡化組男性10例，女性9例，年齡20～70歲，平均年齡(45.96±3.01)歲。兩組患者具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《肝衰竭診療指南(2012版)》中急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)病歷資料齊全；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；(4)患者及其家屬對(duì)本研究過程、方法、原理等知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙者；(2)年齡小于18周歲者；(3)合并酒精性疾病、代謝性肝病或其他免疫系統(tǒng)疾病者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)妊娠或哺乳期女性。

二、方法

所有患者入院后立即實(shí)施對(duì)癥資料，包括抗病毒、護(hù)肝治療等，積極監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要情況下及時(shí)實(shí)施肝移植或人工肝治療，同時(shí)分別選取入院當(dāng)天(T0)、入院3 d(T1)、入院10 d(T2)、入院30 d(T3)時(shí)對(duì)兩組患者的2D SWE及pSWE進(jìn)行檢測(cè)，儀器為西門子公司virtual touch imaging quantification檢測(cè)系統(tǒng)?；颊邷y(cè)量前要求空腹8～12 h，平躺條件下屏住呼吸5 s，操作者凍結(jié)檢測(cè)圖像并確認(rèn)ROI，計(jì)算其肝硬度，每例患者連續(xù)測(cè)量5次，取測(cè)量平均值；而后所有患者分別于入院當(dāng)天(T0)及入院30 d(T3)時(shí)采集空腹靜脈血5 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組患者的ALT及Cr水平，同時(shí)對(duì)兩組患者上述兩個(gè)時(shí)刻的MELD評(píng)分進(jìn)行評(píng)估對(duì)比。

三、觀察指標(biāo)及評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

觀測(cè)指標(biāo)主要為兩組患者T0、T1、T2及T3時(shí)的2D SWE及pSWE值，以及T0、T3時(shí)兩組患者的ALT、Cr及MELD評(píng)分，其中MELD評(píng)分是近些年創(chuàng)立的一種新的終末期肝病病情判斷方法。有研究指出，該量表≥20分預(yù)測(cè)患者死亡的敏感性為100%，特異性達(dá)92.05%，是臨床上常用的急性肝衰竭病情判斷量表。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者干預(yù)前后2D SWE值對(duì)比

經(jīng)評(píng)估對(duì)比，T0時(shí)，2組患者2D SWE對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2及T3時(shí)好轉(zhuǎn)組患者2D SWE數(shù)值呈下降趨勢(shì)，惡化組呈上升趨勢(shì)，惡化組患者2D SWE均高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者干預(yù)前后p SWE值對(duì)比

經(jīng)評(píng)估對(duì)比，T0時(shí)，2組患者p SWE對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2及T3時(shí)好轉(zhuǎn)組患者p SWE數(shù)值呈下降趨勢(shì)，惡化組呈上升趨勢(shì)，惡化組患者p SWE均高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后2D SWE值對(duì)比(kPa)

表2 兩組患者干預(yù)前后p SWE值對(duì)比(kPa)

三、兩組不同時(shí)刻臨床指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)評(píng)估對(duì)比，T0時(shí)兩組患者ALT、Cr及MELD評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3時(shí)惡化組ALT水平低于好轉(zhuǎn)組，Cr及MELD評(píng)分高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)刻臨床指標(biāo)對(duì)比

注：均為T3時(shí)期惡化組與好轉(zhuǎn)組比較；T0時(shí)期兩組各指標(biāo)比較均P>0.05

討 論

急性肝衰竭發(fā)展快、病情危重、預(yù)后差，死亡率極高，且現(xiàn)階段除人工肝及肝移植外尚無特效治療手段。早期支持性治療及對(duì)癥干預(yù)對(duì)提高急性肝衰竭患者預(yù)后、降低其死亡率具有重要意義，因而該病的早期評(píng)估及預(yù)后判斷尤其必要。隨著近些年超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲剪切波彈性成像技術(shù)逐漸發(fā)展起來，成為急性肝衰竭的重要診斷方式[4]。單點(diǎn)剪切波彈性成像又稱為聲輻射力脈沖定量檢測(cè)，能夠通過測(cè)量剪切波的傳播速度來判斷肝臟硬度，該方法的優(yōu)點(diǎn)為能夠形成二維圖像，可視性較強(qiáng)，但此方式檢測(cè)深度有限，局部聲波能量過大；實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像是通過聲脈沖使組織產(chǎn)生位移，而后檢測(cè)剪切波傳播速度并成像的一類技術(shù)，該方法的優(yōu)點(diǎn)為能夠同時(shí)檢測(cè)肝臟的二維圖像及硬度，成功率較高，較為準(zhǔn)確[5]。

王巧鳳等[6]就SWE技術(shù)在評(píng)估HBV感染相關(guān)肝病患者纖維化中的價(jià)值進(jìn)行了探究，其研究結(jié)果顯示，不同病變期肝炎患者纖維化程度存在明顯差異，同時(shí)其SWE值也存在明顯不同，肝硬化組患者SWE值最高，感染恢復(fù)期患者SWE值最低。同時(shí)該研究還指出，慢性乙型肝炎患者SWE值顯著高于健康對(duì)照組。分析認(rèn)為，肝纖維化會(huì)增加肝臟硬度，使肝臟彈性下降，因而肝臟受到外界壓力后變形程度變小，而SWE能夠?qū)Ω闻K硬度進(jìn)行檢測(cè)，反向可以推測(cè)肝纖維化進(jìn)程，該方式的可信性較高。金潔玚等[7]也發(fā)現(xiàn)，慢加急性乙型肝衰竭患者臨床結(jié)局為好轉(zhuǎn)的患者其2D SWE值明顯低于臨床結(jié)局為肝移植或死亡的患者，同時(shí)其研究分析2D SWE評(píng)估慢加急性乙型肝衰竭預(yù)后的ROC為0.73，提示2D SWE在評(píng)估肝衰竭方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

本研究將60例急性肝衰竭患者按照預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)組與惡化組兩組，并就2D SWE及pSWE對(duì)急性肝衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，入院之初，兩組患者的2D SWE及pSWE數(shù)值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而隨著臨床結(jié)局的差異，患者的超聲檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)較大的變化，惡化組患者的2D SWE及pSWE數(shù)值明顯高于好轉(zhuǎn)組患者。分析認(rèn)為，2D SWE及pSWE最早并應(yīng)用于肝纖維化程度的檢測(cè)中，上述兩種檢測(cè)方式都能形成肝臟的二維圖像，能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)病變部位進(jìn)行定位，避免了傳統(tǒng)超聲檢測(cè)的盲目性。同時(shí)多項(xiàng)研究均指出，肝臟的硬度能夠反映肝臟炎癥或壞死的程度，因而肝臟的硬化程度與患者的預(yù)后存在極為密切的聯(lián)系。而本研究選擇2D SWE及pSWE檢測(cè)技術(shù)，能夠直接反映受試者肝臟的硬度，因而臨床參考意義較大。此外本研究中ALT、Cr等指標(biāo)的檢測(cè)也側(cè)面印證了這一觀點(diǎn)。