牛蕊

我國乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染患者約9 300萬，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者約2 000萬例[1]。近些年來，隨著生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的變化，非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率逐漸增加，約12%～24%[2]。既往研究已證實，慢性丙型肝炎病毒與肝脂肪變性密切相關(guān)，并且脂肪變性的嚴重程度與肝臟纖維化有關(guān)，但是國內(nèi)關(guān)于HBV與肝脂肪變性的報道較少[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)HBV合并肝脂肪變性的發(fā)病率有所增加，因此CHB合并肝脂肪變性的現(xiàn)象越來越受到重視[4]。

Shi等[5]發(fā)現(xiàn)，CHB患者肝脂肪變性與性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和血脂水平有關(guān)，但是與HBV DNA和HBeAg含量無關(guān)。值得注意的是，既往關(guān)于HBV與肝脂肪變性的研究多僅針對血清病毒相關(guān)指標，缺少組織病毒相關(guān)指標的檢測。本研究通過對CHB患者血清和肝組織病毒相關(guān)指標進行檢測，旨在進一步探討CHB與肝脂肪變性的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

2013年1月至2018年1月在我院治療的CHB患者600例作為研究對象。CHB的診斷參考《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[6]。排除標準：①甲、丙、丁和戊型肝炎等；②酒精性肝病；③自身免疫性疾病。600例患者中男性384例，女性216例；年齡21～72歲，平均(39.8±6.7)歲；體質(zhì)指數(shù)(23.4±4.1)kg/m2；總膽固醇(4.6±2.5) mmol/L；三酰甘油(1.4±0.4) mmol/L。

根據(jù)CHB患者是否合并肝脂肪變性，分為變性組和非變性組。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會批準，患者均知情同意。

二、研究方法

(一)血清學檢查 患者入院當天采集肘正中靜脈血15 mL，靜置1 h，2 500 轉(zhuǎn)/min離心15 min，收集血清置于-70℃下待測。采用全自動免疫分析儀(DxI 800，美國貝克曼庫爾特)檢測HBsAg、HBeAg含量；采用聚合酶鏈式反應(PCR)檢測HBV DNA含量，檢測儀器為美國ABI ProFlexTMPCR儀，HBV DNA檢測試劑盒購于安徽達健醫(yī)學科技有限公司(貨號TGFQ01-002)；血清膽固醇、三酰甘油和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶檢測采用全自動生化檢測儀(AU680，美國貝克曼庫爾特)。

(二)肝組織病理學檢查 患者入院當天，超聲引導下用16G精細活檢針(深圳市永鑫凱金屬材料有限公司)進行穿刺。獲取肝組織長度為2.0 cm，甲醛固定→脫水→石蠟包埋，HE染色、MASSON和網(wǎng)織纖維染色后在光鏡下進行觀察。根據(jù)結(jié)果進行炎癥活動度分級(G)和纖維化分期(S)；分級為G0～G4，分期為SO～S4[7]。根據(jù)肝細胞脂肪變性所占程度，將脂肪肝分為F0(<5%)、F1(5%～30%)、F2(31%～50%)、F3(51%～75%)、F4(>75%)。采用兩步法進行HBsAg和HBcAg免疫組化染色，檢測試劑盒購于北京博奧森生物技術(shù)有限公司，根據(jù)染色陽性細胞比值進行標記：<5%為(-)，5%～30%為(+)，31%～50%為(++)，51%～75%為(+++)，>75%為(++++)[8]。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般資料

600例CHB患者中，合并肝脂肪變性者178例，占29.7%。1∶1傾向值匹配前，兩組一般資料比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傾向值匹配后，變性組和非變性組各178例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，如表1。

二、血清病毒相關(guān)指標的比較

如表2所示，兩組血清HBeAg(+)、HBV DNA、HBsAg和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

三、肝組織病毒相關(guān)指標的比較

如表3所示，兩組肝組織HBsAg染色陽性率和HBcAg染色陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

四、肝脂肪變性程度與血清、肝組織病毒相關(guān)指標的關(guān)系

如表4所示，肝脂肪變性F1級組與F2～F4級組患者血清和肝組織病毒相關(guān)指標的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

五、肝脂肪變性程度與肝組織病理結(jié)果的關(guān)系

如表5所示，脂肪變性F1級組炎癥分級和纖維化分期的平均秩分別為127.6和125.3，而F2～F4級組分別為102.3和103.0，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 傾向值匹配后兩組一般資料的比較(±s)

表2 血清病毒相關(guān)指標的比較(±s)

表3 肝組織病毒相關(guān)指標的比較[例(%)]

表4 肝脂肪變性程度與血清、肝組織病毒相關(guān)指標的關(guān)系(±s)

表5 肝脂肪變性程度與肝組織病理結(jié)果的關(guān)系[例(%)]

六、肝脂肪變性程度與肝組織病理結(jié)果的相關(guān)性

Pearson分析發(fā)現(xiàn)，脂肪變性程度與炎癥活動度和纖維化分期呈負相關(guān)(r=-0.124，P=0.014；r=-0.117，P=0.036)。

討 論

HBV感染呈現(xiàn)世界流行性，世界衛(wèi)生組織報道，全球約有2.4億慢性HBV感染患者，每年死于HBV感染所致的肝硬化、肝癌和肝衰竭的患者約65萬[9]。非酒精性脂肪性肝病是指除酒精之外的以彌散性肝細胞大泡性脂肪變性為特征的肝病。肝脂肪變性與飲酒、血糖、血脂、肥胖和高血壓等有關(guān)。既往一項meta分析顯示，CHB合并肝脂肪變性的發(fā)病率約為29.6%。本研究600例CHB患者中，發(fā)生肝脂肪變性178例，發(fā)病率為29.7%。

病毒因素在CHB合并肝脂肪變性的發(fā)病中究竟起多大作用？目前尚無定論。有研究發(fā)現(xiàn)，HBV X蛋白可以通過激活固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARs-γ)，誘導肝臟脂肪沉積，結(jié)果提示HBV可以導致肝脂肪變性[10]。但是也有相反的觀點認為，肝脂肪變性時有大量HBsAg清除，說明脂肪肝可能對CHB有保護作用[1]。研究結(jié)果的不一致性可能與樣本量、年齡和病程等有關(guān)。為了保證組間匹配，本研究采用鄰近匹配法和卡鉗法對患者的性別、年齡等資料進行校正，兩組1∶1進行匹配。結(jié)果表明，血清HBV DNA、HBeAg、HBsAg和肝組織HBsAg染色、HBcAg染色均與肝脂肪變性無關(guān)。進一步，本研究還發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性程度與血清、肝組織病毒相關(guān)指標無關(guān)，說明肝脂肪變性可能與病毒狀態(tài)無關(guān)。

臨床上，慢性HBV感染可以進展為肝硬化甚至肝癌。既往研究發(fā)現(xiàn)，肝脂肪變性可以促進慢性丙型肝炎患者肝臟纖維化。而目前關(guān)于肝脂肪變性對CHB影響的報道較少，且結(jié)論不一。有研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者肝脂肪變性與肝臟炎癥分級和纖維化分期無關(guān)[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，肝脂肪變性是肝纖維化的高危因素[13]，但是該研究中脂肪變性組的年齡高于無脂肪變性組，這些因素可以影響到肝纖維化。本研究校正了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等因素后發(fā)現(xiàn)，中重度肝脂肪變性患者肝臟炎癥和纖維化分期均低于輕度脂肪變。Pearson分析發(fā)現(xiàn)，脂肪變性程度與炎癥活動度和纖維化分期呈負相關(guān)，與Shi等[5]研究結(jié)果一致。王明芳等[14]回顧性分析了874例CHB患者，發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性率為30.9%(270/874)，CHB患者血清和肝組織病毒學因素均與肝脂肪變性及其嚴重程度無關(guān)，肝脂肪變性并不會影響組織中HBsAg和HBcAg的表達，隨著肝脂肪變性程度加重，肝臟炎癥活動度分級和纖維化分期反而改善。以上結(jié)果提示，隨著脂肪變性病情加重，肝臟炎癥和纖維化反而減輕。其可能機制是肝脂肪變性的病情嚴重程度與脂聯(lián)素水平負相關(guān)，而脂聯(lián)素是肝纖維化的高危因素[15]。

本研究的局限性：①為單中心回顧性研究；②未對年齡進行分層分析；③未考慮CHB病程的因素。