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        血清Trp聯(lián)合血氨檢測(cè)提高急診ICU肝性腦病早期診斷靈敏度的臨床價(jià)值

        2019-05-07 12:54:34李樂(lè)輝吳國(guó)平林潤(rùn)
        肝臟 2019年4期
        關(guān)鍵詞:肝功能檢測(cè)

        李樂(lè)輝 吳國(guó)平 林潤(rùn)

        肝性腦病(hepatieencephalopathy,HE)是由各種原因所致的肝損傷肝功能失代償后引起的精神障礙,其臨床表現(xiàn)主要以性格、意識(shí)改變或昏迷為主。因肝性腦病發(fā)病癥狀與臨床普通精神障礙疾病發(fā)病癥狀相似,如未及時(shí)診斷并給予治療,其預(yù)后將嚴(yán)重受到影響[1-2]。目前,血氨水平檢測(cè)是急診科診斷和鑒別診斷肝性腦病的主要生化指標(biāo)依據(jù)[3],其診斷敏感度、漏診率較難滿足臨床需求,致使較多患者漏診或誤診。研究發(fā)現(xiàn),肝性腦病患者除血氨增高外,其代謝紊亂亦可見(jiàn)血清FT以及TT水平的升高,故臨床聯(lián)合檢測(cè)血清Trp水平對(duì)肝性腦病診斷亦有幫助及參考價(jià)值[4]。為此,本研究通過(guò)血清Trp聯(lián)合血氨檢測(cè)以提高急診科肝性腦病早期診斷靈敏度,其效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

        資料與方法

        一、臨床資料

        隨機(jī)選取2016年1月至2018年1月于我院急診科接受治療的85例精神障礙患者,根據(jù)是否患有肝性腦病將其分為觀察組(肝性腦病)45例,對(duì)照組(非肝性腦病)40例。其中,觀察組男性30例,女性15例,年齡60~75歲,平均(63.13±12.81)歲,Wese-Haven 1級(jí)25例,Wese-Haven 2級(jí)10例,Wese-Haven 3級(jí)5例,均為肝性腦病所致精神異常。對(duì)照組男性25例,女性15例,年齡60~77歲,平均(62.33±11.85)歲,其中,顱腦外傷所致精神障礙12例,糖尿病血糖異常所致精神障礙10例,心血管疾病所致精神障礙11例,尿毒癥代謝異常所致精神障礙患者7例,均無(wú)肝病病史。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

        二、 肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)

        參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2013年,重慶)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者有急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門(mén)-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)與血氨測(cè)定等輔助檢查,并排除其他神經(jīng)精神異常。②Wese-Haven分級(jí)法確診肝性腦病分級(jí),3級(jí)以上者可進(jìn)一步采用Glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度。③輕微型肝性腦病的診斷依據(jù)PHES,其中NCT-A及DST兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。④影像學(xué)檢查有腦水腫表現(xiàn)。

        三、方法

        取兩組患者入急診科第一時(shí)間抽取的肘靜脈血液樣本,測(cè)定其血氨水平、FT及TT水平。同時(shí)檢測(cè)入院2 h內(nèi)肝功能相關(guān)生化指標(biāo)ALT、AST、TP、Alb、TBil、DBil、GGT、ALP。記錄并對(duì)比上述指標(biāo)在兩組患者間的差異。分析比較聯(lián)合檢測(cè)與單獨(dú)檢測(cè)的敏感度、特異度、符合率、漏診率。

        四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        結(jié) 果

        一、 兩組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

        相比于對(duì)照組,觀察組患者血氨(t=19.227)、ALT(t=67.943)、AST(t=32.074)、TBil(t=56.309)、DBil(t=9.364)、GGT(t=23.441)以及ALP(t=44.776)水平顯著升高,TP(t=12.169)及Alb(t=5.936)水平顯著下降,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        二、 血清Trp與血氨各項(xiàng)分組指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

        隨分組數(shù)值增加,單一血氨、FT或TT檢測(cè)敏感度不斷降低,當(dāng)達(dá)到正常的參考值上線時(shí),血氨、FT 及 TT 的敏感度分別為51.49%、39.16%、54.49%。當(dāng)采取三項(xiàng)聯(lián)合檢查時(shí),其診斷的敏感度為80.13%,三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)靈敏度顯著高于單一血氨、FT或TT檢測(cè)(P<0.05)。單一血氨、FT 及 TT 隨著分組數(shù)值增加其特異度不斷升高,聯(lián)合檢查特異度與單一檢測(cè)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血氨、FT 及 TT 的診斷符合率和漏診率隨分組數(shù)值增加而增加,三項(xiàng)聯(lián)合檢查的漏診率顯著低于單一檢測(cè)(P<0.05)。聯(lián)合檢測(cè)的正確診斷指數(shù)高于血氨的正確診斷指數(shù)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        三、血Trp聯(lián)合血氨檢測(cè)與單一檢測(cè)對(duì)于肝性腦病診斷的ROC曲線

        血Trp(FT & TT)聯(lián)合血氨檢測(cè)AUC為0.975,相比于血氨單一檢測(cè)AUC 0.738、FT單一檢測(cè)AUC 0.861以及TT單一檢測(cè)AUC 0.842,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)圖1。

        討 論

        肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流異常所致的,以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征。其中,輕微型肝性腦病常無(wú)明顯臨床癥狀,只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn),使得部分因精神異常入急診治療患者第一時(shí)間診斷可能出現(xiàn)遺漏[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)[8],絕大多數(shù)肝硬化患者在患病過(guò)程中可出現(xiàn)不同程度的肝性腦病表現(xiàn),作為肝病常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一,準(zhǔn)確的診斷并及時(shí)治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)也是急診科接診精神異常患者時(shí)的難點(diǎn)。

        研究證實(shí),肝功能失代償或肝衰竭是造成肝性腦病的主要病因,但其致病機(jī)制以及病理生理始終未完全明確。其中,氨中毒學(xué)說(shuō)目前得到學(xué)術(shù)界的廣泛接受,其闡述了氨使星形膠質(zhì)細(xì)胞合成谷氨酰胺增加,細(xì)胞變性導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)高壓,同時(shí),氨能夠?qū)е鹿劝彼猁}及活性氧釋放并起到氧化、氮化應(yīng)激反應(yīng),最終使得線粒體功能異常、腦細(xì)胞能量代謝出現(xiàn)障礙并開(kāi)始凋亡。同時(shí),氨能夠影響神經(jīng)系統(tǒng)興奮-抑制平衡,最終共同導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生[9-10]。血氨水平與肝性腦病的聯(lián)系十分緊密,故對(duì)急診科精神障礙患者血氨檢測(cè)具有重要的診斷價(jià)值。但是,由于忽略病史采集和化驗(yàn)結(jié)果的局限所致的肝性腦病漏診在急診科時(shí)有發(fā)生。同時(shí),肝性腦病患者早期還存在其他損傷機(jī)制[4],其中,假性神經(jīng)遞質(zhì)/氨基酸學(xué)說(shuō)詳細(xì)研究了肝代謝異常所致的Trp升高并通過(guò)血腦屏障,以假性神經(jīng)遞質(zhì)的形式競(jìng)爭(zhēng)性抑制沖動(dòng)的傳導(dǎo)造成神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、精神障礙??梢?jiàn),血氨聯(lián)合Trp的檢測(cè)對(duì)于肝性腦病的診斷及鑒別亦有極高的參考價(jià)值。

        表1 血清Trp與血氨分組測(cè)定結(jié)果(以正常參考值上線為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較)

        注:與*比較,#敏感度、符合率、漏診率、正確診斷指數(shù)P<0.05,特異度P>0.05

        圖1 血Trp聯(lián)合血氨檢測(cè)與單一檢測(cè)對(duì)于肝性腦病診斷的ROC曲線

        本研究中,相比于對(duì)照組,觀察組患者血氨、ALT、AST、TBil、DBil、GGT以及ALP水平顯著升高,TP及Alb水平顯著下降,均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)典的血氨及肝功能檢測(cè)對(duì)于肝性腦病的判斷值得肯定。而在分組檢測(cè)的數(shù)據(jù)比較中,隨分組數(shù)值增加,單一血氨、FT或TT檢測(cè)敏感度不斷降低,當(dāng)達(dá)到正常的參考值上線時(shí),血氨、FT 及 TT 的敏感度分別為51.49%、39.16%、54.49%。此結(jié)果說(shuō)明,單一檢測(cè)血氨和血Trp其敏感度并不能滿足臨床精確診斷的需求,而當(dāng)采取三項(xiàng)聯(lián)合檢查時(shí),敏感度高達(dá)80.13%,三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)靈敏度顯著高于單一血氨、FT或TT檢測(cè)(P<0.05),聯(lián)用后補(bǔ)足了敏感度不足的短板。此外,三項(xiàng)聯(lián)合檢查的漏診率顯著低于單一檢測(cè)(P<0.05),聯(lián)合檢測(cè)的正確診斷指數(shù)高于血氨的正確診斷指數(shù)(P<0.05)。通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)手段,敏感度的提高直接避免了漏診的發(fā)生,這為急診科快速確診肝性腦病提供了新的值得借鑒的參考指標(biāo)。在ROC曲線比較中,血Trp(FT & TT)聯(lián)合血氨檢測(cè)AUC為0.975,相比于血氨單一檢測(cè)AUC 0.738、FT單一檢測(cè)AUC 0.861以及TT單一檢測(cè)AUC 0.842,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn),血Trp聯(lián)合血氨檢查其診斷價(jià)值優(yōu)于任何單一指標(biāo)檢測(cè)手段,以上結(jié)果不僅與之前相關(guān)研究結(jié)果[4]一致,更以神經(jīng)遞質(zhì)/氨基酸學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)體現(xiàn)了其聯(lián)用檢測(cè)以診斷肝性腦病的創(chuàng)新性,最終達(dá)到提高診斷準(zhǔn)確性的效果。

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