楊冰 陳小敏 毛捷 劉佳

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性肝病，以特發(fā)性肝內(nèi)外彌漫性膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為主要特征。發(fā)病隱匿，患者早期常無典型癥狀，但隨病情進(jìn)行性加重可導(dǎo)致反復(fù)膽道梗阻和膽管炎癥，最終引起膽汁性肝硬化和肝功能衰竭。目前尚無有效的治療方法。針對PSC的臨床試驗(yàn)如何更好地評價臨床獲益尚有待于進(jìn)一步研究。本文結(jié)合國內(nèi)外監(jiān)管信息，討論其潛在的候選臨床終點(diǎn)和替代終點(diǎn)，旨在為我國開展原發(fā)性硬化性膽管炎臨床試驗(yàn)提供設(shè)計上的參考。

由于一系列因素包括疾病的異質(zhì)性、進(jìn)展至肝硬化的速度不同、同時存在競爭性風(fēng)險事件(如發(fā)生膽管癌并發(fā)癥、顯性狹窄、間發(fā)細(xì)菌性膽管炎、炎癥性腸病和結(jié)腸癌)等可以影響臨床試驗(yàn)的實(shí)施及結(jié)果，加之獲得明確的臨床結(jié)果(如移植率、全因死亡率或PSC相關(guān)死亡率)需要相對較長的時間，使得設(shè)計PSC臨床試驗(yàn)具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn), PSC藥物的開發(fā)變得尤為復(fù)雜。任何旨在改變臨床病程及治療的理想臨床試驗(yàn)設(shè)計都應(yīng)該包含死亡、肝移植、肝硬化并發(fā)癥和膽管癌等事件的發(fā)生情況作為主要、次要和安全性終點(diǎn)。這些臨床結(jié)局的觀察往往耗時非常長，且目前仍缺少來自大型多中心研究的前瞻性數(shù)據(jù)來確定哪些潛在的臨床和替代終點(diǎn)可用來合理預(yù)測臨床結(jié)局[1]。

一、近10年國內(nèi)外PSC臨床試驗(yàn)

國內(nèi)外PSC隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的基本信息見表1和表2。國內(nèi)3項(xiàng)RCT分別為血漿置換聯(lián)合血液灌流治療、藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療、以及臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞與熊去氧膽酸治療PSC研究。

二、PSC臨床終點(diǎn)和替代終點(diǎn)

臨床終點(diǎn)即臨床結(jié)局指標(biāo)，是直接評估藥物治療效應(yīng)的特征或變量，是患者感受、功能變化和存活特點(diǎn)的指標(biāo)。PSC既往的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中使用的主要有效性及安全性終點(diǎn)中包括的臨床結(jié)局指標(biāo)有死亡、肝移植、肝硬化并發(fā)癥和膽管癌等事件的發(fā)生情況。

目前尚無經(jīng)過驗(yàn)證的替代終點(diǎn)。確定一個可合理預(yù)測PSC治療臨床獲益的生物標(biāo)記物作為替代終點(diǎn)是PSC臨床試驗(yàn)設(shè)計中亟待考慮的。PSC既往的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中使用的主要有效性及安全性終點(diǎn)涉及血清生物化學(xué)指標(biāo)包括肝生化檢查中的ALP和膽紅素，另外亦有研究使用組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為主要有效性及安全性終點(diǎn)。

2016年3月，F(xiàn)DA和AASLD組織了一次關(guān)于成人和兒童PSC臨床試驗(yàn)設(shè)計和終點(diǎn)的研討會，會議認(rèn)為潛在的可合理預(yù)測臨床效益的替代終點(diǎn)包括ALP、組織學(xué)評分系統(tǒng)、肝硬度(通過彈性成像測量)、血清纖維化標(biāo)志物以及膽管放射學(xué)評估[13]。不過，在PSC研究中使用這些可能的生物標(biāo)記物作為替代終點(diǎn)仍然存在很多挑戰(zhàn)：(1)對疾病發(fā)病機(jī)制的研究有限；(2)尚未確定PSC疾病的驅(qū)動因素；(3)沒有與病因相關(guān)的特異性生物標(biāo)記物；(4)表型變異性導(dǎo)致多種不同的臨床結(jié)局；(5)肝纖維化不是臨床結(jié)局的唯一決定因素，因此測量纖維化生物標(biāo)記物不一定能反映出膽管疾病、炎癥性腸病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的有臨床意義的結(jié)果；(6)患者的數(shù)量有限，無法進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。

表1 2008至2018年國內(nèi)PSC 隨機(jī)對照試驗(yàn)研究一覽表

注：NCT, 美國國家臨床試驗(yàn); RCT, 隨機(jī)對照試驗(yàn); 1st, 主要終點(diǎn); 2nd, 次要終點(diǎn); ALP, 堿性磷酸酶; GGT, γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶; ALT, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; AST, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; TBIL, 總膽紅素; UCMSC, 臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞; UDCA, 熊去氧膽酸

表2 2008至2018年國外PSC隨機(jī)對照試驗(yàn)研究一覽表

注：NCT, 美國國家臨床試驗(yàn); RCT, 隨機(jī)對照試驗(yàn); 1st, 主要終點(diǎn); 2nd, 次要終點(diǎn); ALP, 堿性磷酸酶; ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; AST, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; Bilirubin: 血清膽紅素; GGT, γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶; norUDCA, 24-去甲熊去氧膽酸; ITT, 意圖治療人群; ULN, 正常參考值上限; GLDH, 谷氨酸脫氫酶; FGF-19, 血漿成纖維細(xì)胞生長因子-19; Cmax, 最大血藥濃度; AUC, 藥時曲線下面積; Tmax, 達(dá)峰時間; T1/2, 半衰期

(一)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

1. ALP：過去10年中公布的PSC臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)中絕大部分使用了ALP作為主要終點(diǎn)。大多數(shù)臨床試驗(yàn)評估了PSC患者ALP水平的連續(xù)變化，也有部分研究采用ALP達(dá)到預(yù)定值的患者比例(如接受干預(yù)后血清ALP水平至少下降50%的PSC患者比例)作為評價指標(biāo)。ALP作為臨床試驗(yàn)的潛在替代終點(diǎn)依據(jù)為：(1)它是膽汁淤積的生化標(biāo)志，盡管其功能尚不清楚；(2)治療PSC顯性狹窄患者的觀察性研究表明，ALP水平隨顯性狹窄引起的癥狀加重而升高，并且在狹窄治療后降低[14]；(3)結(jié)果為陰性的UDCA回顧性隊(duì)列試驗(yàn)研究顯示ALP水平正?；蚋纳浦?1.3～1.5 ULN與更好的臨床結(jié)局相關(guān)[9, 15]。

2. 血清膽紅素：血清膽紅素是幾種PSC預(yù)后評分系統(tǒng)如PSC Mayo風(fēng)險評分和終末期肝病評分模型等的一部分。研究人員發(fā)現(xiàn)，在單因素和多因素分析中，超過3個月持續(xù)升高的膽紅素與較差的生存率顯著相關(guān)[16]。然而，這些患者的未移植中位生存期僅為30個月，表明這些患者可能處于疾病的相對晚期。雖然膽紅素已被證明是預(yù)后的標(biāo)志，但其可能不足以作為一個獨(dú)立預(yù)后因素，因?yàn)樗鼉H在晚期疾病中持續(xù)性上升[13]。

3. 組織學(xué)/肝活檢：通過纖維化水平測量的炎癥等級和肝臟損傷量的組織學(xué)評估被認(rèn)為是在許多肝臟疾病中測量疾病嚴(yán)重性的最直接方式。肝活檢的優(yōu)點(diǎn)在于可直接評估組織病理狀況，但由于為侵入性檢查，仍存在一定風(fēng)險，目前不再認(rèn)為是診斷典型PSC所必需的檢查[1]，但對于PSC亞型的診斷(如小膽管PSC和自身免疫性肝病重疊綜合征)仍然具有重要意義。肝活檢的另一個優(yōu)點(diǎn)是它可為探究試驗(yàn)藥物的作用機(jī)制提供可能且可提供組織用于評估安全性。

肝活檢的局限性在于具有抽樣變異性，PSC可以異質(zhì)地分布于整個肝臟。一項(xiàng)德國43例PSC患者的研究顯示，只有10%的病例發(fā)現(xiàn)肝纖維化階段的差異。組織學(xué)分期系統(tǒng)的潛在限制還可能是系統(tǒng)不夠靈敏，無法在有限的持續(xù)時間內(nèi)獲得微小但相關(guān)的變化。近年來已開發(fā)出更客觀的肝纖維化定量測量方法，如計算機(jī)輔助數(shù)字化圖像分析測定肝組織膠原蛋白面積比率(CPA)。有研究表明，采用CPA形態(tài)學(xué)分析可證實(shí)肝硬化中肝纖維化量與肝臟疾病中肝靜脈壓力梯度、肝組織僵硬度間存在高度正相關(guān)性[17]。不過，雖有研究支持纖維化分期的變化可作為PSC研究的潛在替代終點(diǎn)，但目前仍缺乏研究支持組織學(xué)分級的變化或變化程度可用于預(yù)測PSC患者的臨床結(jié)局。

4. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：自身血清抗體、總IgG、GGT、ALT、AST、Mayo風(fēng)險評分等也被作為PSC臨床研究的終點(diǎn)考慮。自身血清抗體和總IgG是自身免疫性肝病的診斷性生物標(biāo)記物，不過有報道稱它們作為PSC預(yù)后指標(biāo)的價值有限。GGT通常作為肝膽損傷、膽汁淤積和膽道疾病的診斷標(biāo)志物，有研究表明，GGT在膽汁淤積性疾病診斷中具有較高的敏感性及較低的假陰性率[18]。

(二)影像學(xué)檢查指標(biāo)

1. 彈性成像：肝硬度是肝纖維化程度的標(biāo)志物。通過彈性成像測量肝硬度已被證明是慢性丙型肝炎的有力預(yù)后指標(biāo)。Corpechot等研究表明，基線測量和肝硬度測量進(jìn)展率與患者預(yù)后密切相關(guān)，表明彈性成像可能是一個有意義的替代終點(diǎn)[19]。肝硬化進(jìn)展的證據(jù)可能是各國監(jiān)管機(jī)構(gòu)可接受的中間終點(diǎn)。國際原發(fā)性硬化性膽管炎研究組(IPSCSG)針對PSC患者中瞬態(tài)彈性成像預(yù)后價值的國際前瞻性FICUS隊(duì)列研究不僅將確定其作為試驗(yàn)分層的用途，而且還可能更多地闡明肝硬度測量變化與臨床事件的相關(guān)性。專家組一致認(rèn)為彈性成像作為肝臟硬度的非侵入性測量是評估PSC患者肝纖維化和肝硬化的重要工具，可作為PSC預(yù)后的潛在替代終點(diǎn)[13]。

2. 膽管成像： 膽管成像對于PSC診斷確立至關(guān)重要，以往經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)被認(rèn)為是診斷PSC的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對診斷肝外膽管及一級肝內(nèi)膽管等大膽管型PSC意義較大。但ERCP為有創(chuàng)檢查，有可能發(fā)生多種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究顯示超過10%的PSC患者因ECRP相關(guān)并發(fā)癥住院治療。

過去10年中，磁共振胰膽管成像(MRCP)已經(jīng)逐漸取代了ERCP檢查。MRCP屬于非侵入性檢查，具有經(jīng)濟(jì)、無放射性、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為診斷PSC的首選影像學(xué)檢查方法。MRCP和ERCP對于PSC診斷以及判斷是否存在肝內(nèi)膽管狹窄具有相似的診斷價值。盡管其診斷PSC的準(zhǔn)確度很高，但認(rèn)為其分辨率太低而無法隨時間的變化進(jìn)行測量。不過，最近Ruiz等[20]報道了他們在PSC診斷中使用MRCP和序貫磁共振成像(MRI)的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)58%的患者在長達(dá)4年的時間內(nèi)表現(xiàn)出影像學(xué)進(jìn)行性加重，但未報告其與PSC疾病進(jìn)展的相關(guān)性。雖然目前這種方法仍然是實(shí)驗(yàn)性的，但其提供了PSC患者肝臟狀態(tài)的估計，并且不依賴于高分辨率和觀察者的解釋。

阿姆斯特丹膽管造影預(yù)后模型對于早期疾病具有較好的預(yù)測效果，但需要比肝活檢風(fēng)險更高的侵入性手術(shù)，導(dǎo)致其在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用并不實(shí)際。

3. 其他影像技術(shù)：超聲檢查常被作為診斷肝膽道疾病的首選方法。超聲作為廣泛開展的臨床檢查可用于對PSC疾病的初始篩查。常規(guī)聲結(jié)合病史可以協(xié)助鑒別肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管癌、繼發(fā)性膽管炎及術(shù)后膽道狹窄等與PSC有相似臨床癥狀的疾?。坏珜τ诓坏湫透蝺?nèi)膽管局限型PSC及肝外膽管下段局限型PSC的診斷還有不足之處。

三、PSC的藥物治療

目前，尚無任何藥物被證實(shí)能改善PSC的無移植生存率。UDCA是PSC研究最廣泛的藥物，但現(xiàn)有證據(jù)僅支持其對肝臟生化指標(biāo)的改善作用，且長期大劑量使用UDCA可使結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生率和病死率升高，因此目前歐美PSC指南均不推薦。24-去甲熊去氧膽酸(norUDCA)是UDCA側(cè)鏈縮短的同源物，F(xiàn)ickert等[12]報道了norUDCA治療可使ALP水平劑量依賴性降低，安全性較高。不過，雖然該項(xiàng)研究的結(jié)果良好，但隨訪時間較短，且僅以ALP作為主要終點(diǎn)，后續(xù)應(yīng)通過更全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蘑笃谂R床試驗(yàn)為norUDCA的臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量證據(jù)。目前，有多個PSC的藥物臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中(見表2)，所涉及的膽汁酸代謝、炎癥、免疫、纖維化等靶點(diǎn)均是PSC發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)。

四、FDA、歐洲藥品管理局(EMA)以及中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)對PSC臨床試驗(yàn)的要求

罕見病(如PSC)發(fā)病率低，研發(fā)成本高，治療難度大，為加快罕見病藥物(也稱“孤兒藥”)上市進(jìn)程，F(xiàn)DA、EMA和NMPA對治療罕見病藥物的臨床試驗(yàn)要求均具有一定的靈活性。例如FDA對于在加速或有條件批準(zhǔn)程序下的孤兒藥，其用于支持上市許可批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)中可采用“有合理的可能性預(yù)測臨床益處”的生物標(biāo)志物作為替代指標(biāo)以評價藥物的安全有效性，但仍需要上市后研究以證實(shí)藥物對疾病的臨床益處。另一方面，罕見病患病群體少，開展相關(guān)臨床試驗(yàn)所需的樣本量偏少，也是加快罕見病藥物臨床開發(fā)進(jìn)程的關(guān)鍵因素。EMA與FDA有類似的審批規(guī)定。目前，我國NMPA也遵循類似的審批思路，2017年發(fā)布《關(guān)于鼓勵藥品創(chuàng)新實(shí)行優(yōu)先審評審批的意見》，進(jìn)一步明確了藥品優(yōu)先審評審批范圍，加快具有臨床價值的新藥和臨床急需仿制藥的研發(fā)上市，治療罕見病的孤兒藥也在此列。

迄今為止，PSC治療領(lǐng)域的在研藥物在藥政審評方面已有進(jìn)展，獲得FDA治療PSC孤兒藥資格認(rèn)定的品種有11項(xiàng)，獲得EMA治療PSC孤兒藥資格認(rèn)定的品種有6項(xiàng)。其中，BTT1023、IDN-7314和(4R, 5R)-1-[4-[3,3-二丁基-7-(二甲基氨基)-2,3,4,5-四氫-4-羥基-1,1-二氧基-1]-苯并噻吩-5-基]苯氧基]甲基]苯基]甲基]-4-氮雜-1-氮雜雙環(huán)[2.2.2]辛烷氯化物三種共同獲得FDA與EMA孤兒藥資格認(rèn)定。BTT1023是一種靶向血管粘附蛋白-1(VAP-1)的人類單克隆抗體，已開展的一項(xiàng)單臂多中心非隨機(jī)對照的II期臨床試驗(yàn)(BUTEO，NCT02239211)對BTT1023治療PSC患者的安全性和有效性進(jìn)行考察。HTD1801為深圳君圣泰生物技術(shù)有限公司研發(fā)的一種治療PSC的小分子創(chuàng)新藥，目前有三項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)(NCT03333928/ NCT03099603/NCT03678480)正在進(jìn)行中，該產(chǎn)品已于2018年9月獲得FDA快速通道審評資格。

PSC病程進(jìn)展緩慢，限制了新藥在患者生存率等方面的有效評估。另外，PSC患者數(shù)量較少，疾病嚴(yán)重程度存在差異，從另一方面增加了PSC臨床試驗(yàn)設(shè)計的復(fù)雜性。迄今為止，國內(nèi)外尚未有針對PSC治療的新藥Ⅲ期臨床試驗(yàn)完成。前述的幾種潛在的生物標(biāo)志物，未來可根據(jù)藥物的作用機(jī)制及臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，考慮作為替代終點(diǎn)在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中采用。由于PSC發(fā)病機(jī)制尚不明確，在臨床研究中可能需要一個或多個替代終點(diǎn)以評價PSC的預(yù)后。如為加速或有條件批準(zhǔn)上市藥品，上市后可能需要進(jìn)行驗(yàn)證性試驗(yàn)以評價患者長期生存率、肝移植率等，這類研究也可為驗(yàn)證替代終點(diǎn)的價值提供有意義的結(jié)果。

致謝

感謝杭州思默醫(yī)藥科技有限公司CEO曹曉春女士的指導(dǎo)與支持，杭州泰格醫(yī)藥科技股份有限公司翻譯部王曉博女士及翻譯團(tuán)隊(duì)的協(xié)助，以及泰格捷通臨床評估中心的王維女士在文獻(xiàn)篩選方面的協(xié)助。