楊冰 陳小敏 毛捷 劉佳

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性肝病，以特發(fā)性肝內外彌漫性膽管炎癥和纖維化導致多灶性膽管狹窄為主要特征。發(fā)病隱匿，患者早期常無典型癥狀，但隨病情進行性加重可導致反復膽道梗阻和膽管炎癥，最終引起膽汁性肝硬化和肝功能衰竭。目前尚無有效的治療方法。針對PSC的臨床試驗如何更好地評價臨床獲益尚有待于進一步研究。本文結合國內外監(jiān)管信息，討論其潛在的候選臨床終點和替代終點，旨在為我國開展原發(fā)性硬化性膽管炎臨床試驗提供設計上的參考。

由于一系列因素包括疾病的異質性、進展至肝硬化的速度不同、同時存在競爭性風險事件(如發(fā)生膽管癌并發(fā)癥、顯性狹窄、間發(fā)細菌性膽管炎、炎癥性腸病和結腸癌)等可以影響臨床試驗的實施及結果，加之獲得明確的臨床結果(如移植率、全因死亡率或PSC相關死亡率)需要相對較長的時間，使得設計PSC臨床試驗具有相當大的挑戰(zhàn), PSC藥物的開發(fā)變得尤為復雜。任何旨在改變臨床病程及治療的理想臨床試驗設計都應該包含死亡、肝移植、肝硬化并發(fā)癥和膽管癌等事件的發(fā)生情況作為主要、次要和安全性終點。這些臨床結局的觀察往往耗時非常長，且目前仍缺少來自大型多中心研究的前瞻性數據來確定哪些潛在的臨床和替代終點可用來合理預測臨床結局[1]。

一、近10年國內外PSC臨床試驗

國內外PSC隨機對照臨床試驗的基本信息見表1和表2。國內3項RCT分別為血漿置換聯(lián)合血液灌流治療、藥物治療聯(lián)合內鏡介入治療、以及臍帶間充質干細胞與熊去氧膽酸治療PSC研究。

二、PSC臨床終點和替代終點

臨床終點即臨床結局指標，是直接評估藥物治療效應的特征或變量，是患者感受、功能變化和存活特點的指標。PSC既往的前瞻性隨機對照試驗中使用的主要有效性及安全性終點中包括的臨床結局指標有死亡、肝移植、肝硬化并發(fā)癥和膽管癌等事件的發(fā)生情況。

目前尚無經過驗證的替代終點。確定一個可合理預測PSC治療臨床獲益的生物標記物作為替代終點是PSC臨床試驗設計中亟待考慮的。PSC既往的前瞻性隨機對照試驗中使用的主要有效性及安全性終點涉及血清生物化學指標包括肝生化檢查中的ALP和膽紅素，另外亦有研究使用組織病理學檢查結果作為主要有效性及安全性終點。

2016年3月，FDA和AASLD組織了一次關于成人和兒童PSC臨床試驗設計和終點的研討會，會議認為潛在的可合理預測臨床效益的替代終點包括ALP、組織學評分系統(tǒng)、肝硬度(通過彈性成像測量)、血清纖維化標志物以及膽管放射學評估[13]。不過，在PSC研究中使用這些可能的生物標記物作為替代終點仍然存在很多挑戰(zhàn)：(1)對疾病發(fā)病機制的研究有限；(2)尚未確定PSC疾病的驅動因素；(3)沒有與病因相關的特異性生物標記物；(4)表型變異性導致多種不同的臨床結局；(5)肝纖維化不是臨床結局的唯一決定因素，因此測量纖維化生物標記物不一定能反映出膽管疾病、炎癥性腸病及其并發(fā)癥導致的有臨床意義的結果；(6)患者的數量有限，無法進行大數據分析。

表1 2008至2018年國內PSC 隨機對照試驗研究一覽表

注：NCT, 美國國家臨床試驗; RCT, 隨機對照試驗; 1st, 主要終點; 2nd, 次要終點; ALP, 堿性磷酸酶; GGT, γ-谷氨酰轉肽酶; ALT, 丙氨酸氨基轉移酶; AST, 天門冬氨酸氨基轉移酶; TBIL, 總膽紅素; UCMSC, 臍帶間充質干細胞; UDCA, 熊去氧膽酸

表2 2008至2018年國外PSC隨機對照試驗研究一覽表

注：NCT, 美國國家臨床試驗; RCT, 隨機對照試驗; 1st, 主要終點; 2nd, 次要終點; ALP, 堿性磷酸酶; ALT: 丙氨酸氨基轉移酶; AST, 天門冬氨酸氨基轉移酶; Bilirubin: 血清膽紅素; GGT, γ-谷氨酰轉肽酶; norUDCA, 24-去甲熊去氧膽酸; ITT, 意圖治療人群; ULN, 正常參考值上限; GLDH, 谷氨酸脫氫酶; FGF-19, 血漿成纖維細胞生長因子-19; Cmax, 最大血藥濃度; AUC, 藥時曲線下面積; Tmax, 達峰時間; T1/2, 半衰期

(一)實驗室檢查指標

1. ALP：過去10年中公布的PSC臨床試驗數據中絕大部分使用了ALP作為主要終點。大多數臨床試驗評估了PSC患者ALP水平的連續(xù)變化，也有部分研究采用ALP達到預定值的患者比例(如接受干預后血清ALP水平至少下降50%的PSC患者比例)作為評價指標。ALP作為臨床試驗的潛在替代終點依據為：(1)它是膽汁淤積的生化標志，盡管其功能尚不清楚；(2)治療PSC顯性狹窄患者的觀察性研究表明，ALP水平隨顯性狹窄引起的癥狀加重而升高，并且在狹窄治療后降低[14]；(3)結果為陰性的UDCA回顧性隊列試驗研究顯示ALP水平正?；蚋纳浦?1.3～1.5 ULN與更好的臨床結局相關[9, 15]。

2. 血清膽紅素：血清膽紅素是幾種PSC預后評分系統(tǒng)如PSC Mayo風險評分和終末期肝病評分模型等的一部分。研究人員發(fā)現，在單因素和多因素分析中，超過3個月持續(xù)升高的膽紅素與較差的生存率顯著相關[16]。然而，這些患者的未移植中位生存期僅為30個月，表明這些患者可能處于疾病的相對晚期。雖然膽紅素已被證明是預后的標志，但其可能不足以作為一個獨立預后因素，因為它僅在晚期疾病中持續(xù)性上升[13]。

3. 組織學/肝活檢：通過纖維化水平測量的炎癥等級和肝臟損傷量的組織學評估被認為是在許多肝臟疾病中測量疾病嚴重性的最直接方式。肝活檢的優(yōu)點在于可直接評估組織病理狀況，但由于為侵入性檢查，仍存在一定風險，目前不再認為是診斷典型PSC所必需的檢查[1]，但對于PSC亞型的診斷(如小膽管PSC和自身免疫性肝病重疊綜合征)仍然具有重要意義。肝活檢的另一個優(yōu)點是它可為探究試驗藥物的作用機制提供可能且可提供組織用于評估安全性。

肝活檢的局限性在于具有抽樣變異性，PSC可以異質地分布于整個肝臟。一項德國43例PSC患者的研究顯示，只有10%的病例發(fā)現肝纖維化階段的差異。組織學分期系統(tǒng)的潛在限制還可能是系統(tǒng)不夠靈敏，無法在有限的持續(xù)時間內獲得微小但相關的變化。近年來已開發(fā)出更客觀的肝纖維化定量測量方法，如計算機輔助數字化圖像分析測定肝組織膠原蛋白面積比率(CPA)。有研究表明，采用CPA形態(tài)學分析可證實肝硬化中肝纖維化量與肝臟疾病中肝靜脈壓力梯度、肝組織僵硬度間存在高度正相關性[17]。不過，雖有研究支持纖維化分期的變化可作為PSC研究的潛在替代終點，但目前仍缺乏研究支持組織學分級的變化或變化程度可用于預測PSC患者的臨床結局。

4. 其他實驗室檢查指標：自身血清抗體、總IgG、GGT、ALT、AST、Mayo風險評分等也被作為PSC臨床研究的終點考慮。自身血清抗體和總IgG是自身免疫性肝病的診斷性生物標記物，不過有報道稱它們作為PSC預后指標的價值有限。GGT通常作為肝膽損傷、膽汁淤積和膽道疾病的診斷標志物，有研究表明，GGT在膽汁淤積性疾病診斷中具有較高的敏感性及較低的假陰性率[18]。

(二)影像學檢查指標

1. 彈性成像：肝硬度是肝纖維化程度的標志物。通過彈性成像測量肝硬度已被證明是慢性丙型肝炎的有力預后指標。Corpechot等研究表明，基線測量和肝硬度測量進展率與患者預后密切相關，表明彈性成像可能是一個有意義的替代終點[19]。肝硬化進展的證據可能是各國監(jiān)管機構可接受的中間終點。國際原發(fā)性硬化性膽管炎研究組(IPSCSG)針對PSC患者中瞬態(tài)彈性成像預后價值的國際前瞻性FICUS隊列研究不僅將確定其作為試驗分層的用途，而且還可能更多地闡明肝硬度測量變化與臨床事件的相關性。專家組一致認為彈性成像作為肝臟硬度的非侵入性測量是評估PSC患者肝纖維化和肝硬化的重要工具，可作為PSC預后的潛在替代終點[13]。

2. 膽管成像： 膽管成像對于PSC診斷確立至關重要，以往經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)被認為是診斷PSC的金標準，尤其是對診斷肝外膽管及一級肝內膽管等大膽管型PSC意義較大。但ERCP為有創(chuàng)檢查，有可能發(fā)生多種潛在的嚴重并發(fā)癥，有研究顯示超過10%的PSC患者因ECRP相關并發(fā)癥住院治療。

過去10年中，磁共振胰膽管成像(MRCP)已經逐漸取代了ERCP檢查。MRCP屬于非侵入性檢查，具有經濟、無放射性、無創(chuàng)等優(yōu)點，目前已成為診斷PSC的首選影像學檢查方法。MRCP和ERCP對于PSC診斷以及判斷是否存在肝內膽管狹窄具有相似的診斷價值。盡管其診斷PSC的準確度很高，但認為其分辨率太低而無法隨時間的變化進行測量。不過，最近Ruiz等[20]報道了他們在PSC診斷中使用MRCP和序貫磁共振成像(MRI)的經驗，發(fā)現58%的患者在長達4年的時間內表現出影像學進行性加重，但未報告其與PSC疾病進展的相關性。雖然目前這種方法仍然是實驗性的，但其提供了PSC患者肝臟狀態(tài)的估計，并且不依賴于高分辨率和觀察者的解釋。

阿姆斯特丹膽管造影預后模型對于早期疾病具有較好的預測效果，但需要比肝活檢風險更高的侵入性手術，導致其在臨床試驗中的應用并不實際。

3. 其他影像技術：超聲檢查常被作為診斷肝膽道疾病的首選方法。超聲作為廣泛開展的臨床檢查可用于對PSC疾病的初始篩查。常規(guī)聲結合病史可以協(xié)助鑒別肝內外膽管結石、膽管癌、繼發(fā)性膽管炎及術后膽道狹窄等與PSC有相似臨床癥狀的疾??；但對于不典型肝內膽管局限型PSC及肝外膽管下段局限型PSC的診斷還有不足之處。

三、PSC的藥物治療

目前，尚無任何藥物被證實能改善PSC的無移植生存率。UDCA是PSC研究最廣泛的藥物，但現有證據僅支持其對肝臟生化指標的改善作用，且長期大劑量使用UDCA可使結直腸腫瘤的發(fā)生率和病死率升高，因此目前歐美PSC指南均不推薦。24-去甲熊去氧膽酸(norUDCA)是UDCA側鏈縮短的同源物，Fickert等[12]報道了norUDCA治療可使ALP水平劑量依賴性降低，安全性較高。不過，雖然該項研究的結果良好，但隨訪時間較短，且僅以ALP作為主要終點，后續(xù)應通過更全面嚴謹的Ⅲ期臨床試驗為norUDCA的臨床應用提供高質量證據。目前，有多個PSC的藥物臨床試驗正在進行中(見表2)，所涉及的膽汁酸代謝、炎癥、免疫、纖維化等靶點均是PSC發(fā)生、發(fā)展中的關鍵病理生理環(huán)節(jié)。

四、FDA、歐洲藥品管理局(EMA)以及中國國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)對PSC臨床試驗的要求

罕見病(如PSC)發(fā)病率低，研發(fā)成本高，治療難度大，為加快罕見病藥物(也稱“孤兒藥”)上市進程，FDA、EMA和NMPA對治療罕見病藥物的臨床試驗要求均具有一定的靈活性。例如FDA對于在加速或有條件批準程序下的孤兒藥，其用于支持上市許可批準的臨床試驗中可采用“有合理的可能性預測臨床益處”的生物標志物作為替代指標以評價藥物的安全有效性，但仍需要上市后研究以證實藥物對疾病的臨床益處。另一方面，罕見病患病群體少，開展相關臨床試驗所需的樣本量偏少，也是加快罕見病藥物臨床開發(fā)進程的關鍵因素。EMA與FDA有類似的審批規(guī)定。目前，我國NMPA也遵循類似的審批思路，2017年發(fā)布《關于鼓勵藥品創(chuàng)新實行優(yōu)先審評審批的意見》，進一步明確了藥品優(yōu)先審評審批范圍，加快具有臨床價值的新藥和臨床急需仿制藥的研發(fā)上市，治療罕見病的孤兒藥也在此列。

迄今為止，PSC治療領域的在研藥物在藥政審評方面已有進展，獲得FDA治療PSC孤兒藥資格認定的品種有11項，獲得EMA治療PSC孤兒藥資格認定的品種有6項。其中，BTT1023、IDN-7314和(4R, 5R)-1-[4-[3,3-二丁基-7-(二甲基氨基)-2,3,4,5-四氫-4-羥基-1,1-二氧基-1]-苯并噻吩-5-基]苯氧基]甲基]苯基]甲基]-4-氮雜-1-氮雜雙環(huán)[2.2.2]辛烷氯化物三種共同獲得FDA與EMA孤兒藥資格認定。BTT1023是一種靶向血管粘附蛋白-1(VAP-1)的人類單克隆抗體，已開展的一項單臂多中心非隨機對照的II期臨床試驗(BUTEO，NCT02239211)對BTT1023治療PSC患者的安全性和有效性進行考察。HTD1801為深圳君圣泰生物技術有限公司研發(fā)的一種治療PSC的小分子創(chuàng)新藥，目前有三項相關的臨床試驗(NCT03333928/ NCT03099603/NCT03678480)正在進行中，該產品已于2018年9月獲得FDA快速通道審評資格。

PSC病程進展緩慢，限制了新藥在患者生存率等方面的有效評估。另外，PSC患者數量較少，疾病嚴重程度存在差異，從另一方面增加了PSC臨床試驗設計的復雜性。迄今為止，國內外尚未有針對PSC治療的新藥Ⅲ期臨床試驗完成。前述的幾種潛在的生物標志物，未來可根據藥物的作用機制及臨床試驗目標，考慮作為替代終點在Ⅲ期臨床試驗中采用。由于PSC發(fā)病機制尚不明確，在臨床研究中可能需要一個或多個替代終點以評價PSC的預后。如為加速或有條件批準上市藥品，上市后可能需要進行驗證性試驗以評價患者長期生存率、肝移植率等，這類研究也可為驗證替代終點的價值提供有意義的結果。

致謝

感謝杭州思默醫(yī)藥科技有限公司CEO曹曉春女士的指導與支持，杭州泰格醫(yī)藥科技股份有限公司翻譯部王曉博女士及翻譯團隊的協(xié)助，以及泰格捷通臨床評估中心的王維女士在文獻篩選方面的協(xié)助。