張怡 楊曉丹 王曉光 吳斌 倪全法 宋政煒 費建國

1嘉興市中醫(yī)院病理科，嘉興 314000；2嘉興學院附屬第二醫(yī)院肝膽外科，嘉興 314000

胰腺癌的特點為發(fā)現(xiàn)晚、惡性程度高、預后差及治療困難，80%以上患者確診時已經(jīng)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移[1]。因此在綜合治療胰腺癌的方案中化療的作用不可替代，是晚期胰腺癌唯一有效的方法。吉西他濱是目前胰腺癌化療中的臨床一線方案，但吉西他濱原發(fā)與繼發(fā)性耐藥限制了其臨床療效。近年來體外細胞學研究證實，吉西他濱主要通過人平衡型核苷酸轉(zhuǎn)運體1 (human balanced nucleotide transporter 1，hENT1)途徑進入癌細胞[2]，胰腺癌細胞hENT1 表達水平與吉西他濱對胰腺癌的療效呈正相關[3-4]。本研究采用免疫組織化學法檢測胰腺癌組織hENTl水平，分析胰腺癌hENT1蛋白表達與吉西他濱化療療效、不良反應及預后的相關性。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年6月至2016年1月間嘉興市第二醫(yī)院肝膽胰外科及嘉興市中醫(yī)院肝膽胰外科收治并經(jīng)病理確診的胰腺癌患者83例，其中男性49例，女性34例，年齡48～86歲，平均68歲。記錄患者的性別、年齡、臨床癥狀及腫瘤原發(fā)部位、腫瘤大小、TNM分期、CA19-9水平、CEA水平、有無肝臟轉(zhuǎn)移。所有患者影像學檢查可見測量或可評價病灶，既往未接受過全身放化療、生物治療及其他特殊治療，化療前所有患者血常規(guī)、肝腎功能及心肺功能基本正常。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

二、化療方案及臨床評價

83例患者均采用臨床一線化療方案：吉西他濱1 200 mg/m2，1次/周，連用7周，休1周后改為連用3周休1周，4周為1個療程，重復療程直到患者出現(xiàn)病情進展或不可耐受的不良反應時終止[5]，患者均完成2個療程以上化療。每2個周期化療結(jié)束復查CT或磁共振成像，參照實體瘤的療效評價標準(RECIST 1.1)評價療效，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)。其中有效為CR+PR+SD的例數(shù)，耐藥為PD的例數(shù)?；颊叱鲈汉笸ㄟ^門診或電話進行隨訪，記錄患者的生存狀態(tài)和死亡時間，總生存期定義為疾病確診之日起至末次隨訪或死亡日期，無進展生存期(progression-free survival，PFS)定義為患者確診之日起至第1次發(fā)生腫瘤進展或死亡時間，無進展生存率為無進展生存患者所占百分比。隨訪截止期為2016年3月31日。不良反應評價參照美國國家癌癥中心制定的標準(CTCAE3.0)分為Ⅰ～Ⅳ級。

三、癌組織hENT1蛋白表達檢測

取內(nèi)鏡超聲下細針穿刺胰腺癌患者活檢的組織，采用常規(guī)免疫組織化學染色法檢測hENT1蛋白表達。兔抗人hENT1一抗及羊抗兔二抗均購于Abcam公司，抗體稀釋比例為1∶200。DAB顯色試劑盒及免疫組化全自動染色儀均購于Leica公司。以PBS代替一抗作為陰性對照。由兩位病理科主任醫(yī)師采用雙盲法讀片，每張病理切片隨機選取5個高倍鏡視野(200倍)，以胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為染色陽性，并依據(jù)陽性細胞百分率及染色程度進行評分。陽性細胞百分率評分：陰性為0分，陽性細胞≤10%為1分，11%～25%為2分，26%～50%為3分，>50%為4分；染色強度評分：無色為0分，淡黃色為1分，黃或棕黃色為2分，褐或棕褐色為3分。兩評分相加作為總評分，≤2分為陰性，3～4分為弱陽性，5～6分為陽性，≥7分為強陽性。陰性及弱陽性歸為低表達組，陽性及強陽性歸為高表達組。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、影響吉西他濱化療療效的因素

83例胰腺癌組織中37例(44.6%)hENT1高表達，46例(55.4%)低表達(圖1)。吉西他濱化療療效與患者的性別、年齡、臨床癥狀及腫瘤原發(fā)部位、腫瘤大小、TNM分期、CA19-9水平、CEA水平、有無肝臟轉(zhuǎn)移均無相關性，但高表達組的吉西他濱耐藥率達78.1%，低表達組為50.0%，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1 胰腺癌組織hENTl蛋白高表達(1A)和低表達(1B)(免疫組化 ×200)

二、胰腺癌組織hENT1蛋白表達與化療不良反應的關系

所有患者均能耐受吉西他濱化療不良反應，無化療相關性死亡。主要的不良反應表現(xiàn)為消化道反應、骨髓抑制與流感樣癥狀，且多為Ⅰ～Ⅱ級，僅低表達組有4例Ⅲ～Ⅳ級白細胞減少，1例Ⅲ～Ⅳ級血小板減少。低表達組患者白細胞及血小板減少發(fā)生率顯著高于高表達組，差異有統(tǒng)計學意義，而兩組間其他不良反應的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

三、胰腺癌組織中hENT1蛋白表達與患者生存期的關系

隨訪2～23個月，平均隨訪10.9個月，無1例失訪。低表達組、高表達患者的中位生存期分別為11、15個月(圖2A)，1年PFS分別為19.4%、50.0%(圖2B)，低表達組顯著低于高表達組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.000，0.045)。

表1 吉西他濱化療療效與胰腺癌臨床病理參數(shù)的關系

表2胰腺癌組織hENT1蛋白表達與化療不良反應的關系[例(%)]

不良反應低表達組(46例)高表達組(37例)χ2值P值惡心、嘔吐25(54.3)16(43.2)1.0120.315腹瀉2(4.3)1(2.7)0.1590.690白細胞減少29(63.0)8(21.6)14.240.000血小板減少22(47.8)6(16.2)9.160.002貧血7(15.2)5(13.5)0.0480.826肝功能損害8(17.4)7(18.9)0.0320.857皮疹、瘙癢4(8.7)3(8.1)0.0090.924流感樣癥狀27(58.7)18(48.6)0.8340.361

圖2 胰腺癌hENTl高表達組與低表達組患者的中位生存期(2A)及1年PFS(2B)

討 論

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤，近年來其發(fā)病率、病死率呈逐年增高趨勢，占全部惡性腫瘤死亡率的7%，位居惡性腫瘤死亡率第4位[6]。目前手術是唯一可能治愈的方法，但適合根治性手術治療的患者不到10%[7]，中位生存期僅為15個月，5年生存率只有5%左右[8]，因此化療在胰腺癌綜合治療中發(fā)揮著重要的作用，尤其對晚期胰腺癌是唯一有效的治療方法。迄今為止吉西他濱為胰腺癌臨床化療藥物中的一線藥物，國內(nèi)外多項Meta分析指出吉西他濱為基礎的化療方案可有效提高晚期胰腺癌患者的PFS及總生存期[9-11]，而吉西他濱化療產(chǎn)生的不良反應使該治療方式的臨床獲益受到了大大的影響。

吉西他濱系胞嘧啶核苷衍生物，跨膜轉(zhuǎn)運有賴于特定的核苷轉(zhuǎn)運蛋白，而hENTl是目前發(fā)現(xiàn)的在人體內(nèi)轉(zhuǎn)運吉西他濱的主要蛋白[2]。國外部分研究結(jié)果提示外周血hENT1高表達與吉西他濱化療提高胰腺癌患者的無瘤生存期及總生存期密切相關，而hENT1低表達則預示著吉西他濱化療效果不佳[3-4]。本研究結(jié)果顯示，胰腺癌組織hENT1蛋白低表達患者的化療耐藥率明顯高于高表達組，兩組患者均可以耐受吉西他濱化療不良反應，無化療相關性死亡，但hENT1蛋白低表達組患者白細胞、血小板減少發(fā)生率顯著高于hENT1蛋白高表達組，中位生存期和無進展生存期顯著短于高表達組，差異均有統(tǒng)計學意義，證實了hENT1低表達可以降低吉西他濱對胰腺癌患者的療效及預后。已知hENTl由位于6p21.2-p21.1上SLC29A1基因編碼[12]，本研究團隊前期研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者SLC29A1基因1228位點T→A突變型胰腺癌患者的吉西他濱化療不良反應發(fā)生率高，療效差[13]，推測hENT1蛋白表達降低減少了血液中的吉西他濱轉(zhuǎn)運入胰腺癌細胞，降低了吉西他濱化療療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突