劉海洋

隨著我國工業(yè)化不斷發(fā)展，拇指損傷的發(fā)生率也不斷升高，包括電擊傷、熱壓傷、撕脫傷，損傷程度嚴重者，會導致皮膚壞死，深部組織損傷，常伴有肌腱，關(guān)節(jié)和骨的損傷。拇指功能占手功能的40%，嚴重影響患者的正常功能，對患者生活質(zhì)量造成威脅。因此，對拇指損傷患者及時給予功能恢復治療尤為重要[1-2]。傳統(tǒng)的修復方法無法對指端感覺進行重建，皮瓣修復方法治療拇指損傷應用越來越廣泛，其中拇指逆行橈背側(cè)皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復具有代表性，但二者治療效果存在一定爭議[3]?；诖?，本文對我院采用拇指逆行橈背側(cè)皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指創(chuàng)面的效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機抽簽原則選擇我院2017年1月至2018年3月收治的拇指損傷患者60例，按手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡22～59歲，平均年齡(41.9±5.9)歲；平均受傷入院時間(3.5±1.9)h；熱壓傷5例，電擊傷18例，高速轉(zhuǎn)輪擊傷7例。拇指皮膚壞死范圍大小不等，深度均達到肌腱或指骨。對照組男15例，女15例；年齡25～55歲，平均年齡(39.5±5.3)歲；平均受傷入院時間(3.5±1.2)h；熱壓傷7例，電擊傷15例，高速轉(zhuǎn)輪擊傷8例。拇指皮膚壞死范圍大小不等，深度均達到肌腱或指骨。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標準 凝血功能障礙者；嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；損傷部位組織壞死者；損傷時間3 d以上者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，給予拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復手術(shù)。以生理鹽水及0.1%碘伏沖洗失活組織，嚴重污染患者加過氧化氫清洗，皮瓣旋轉(zhuǎn)點為損傷拇指中斷，在拇指橈側(cè)緣指間關(guān)節(jié)近心端，指間關(guān)節(jié)橈側(cè)與腕關(guān)節(jié)連線為軸線，不超過拇指指間關(guān)節(jié)，水滴狀皮瓣在橈骨背側(cè)設計，皮瓣蒂部根據(jù)創(chuàng)面位置來選擇橈側(cè)或尺側(cè)，于深筋膜下切取皮瓣，保持筋膜蒂寬約1.5 cm，并攜帶橈側(cè)橈神經(jīng)淺支，皮瓣經(jīng)開放隧道翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中注意保持隧道松弛，徹底止血，確保蒂部不受卡壓，徹底止血后，縫合拇指固有神經(jīng)端與皮瓣神經(jīng)，供區(qū)行全厚皮植皮。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，給予大魚際逆行島狀皮瓣修復手術(shù)。以拇指近節(jié)遠端為旋轉(zhuǎn)點，以拇指橈側(cè)籽骨至舟狀骨結(jié)節(jié)連線為軸線，在大魚際遠端區(qū)域設計皮瓣，術(shù)中從魚際肌肌膜下切取皮瓣，然后做皮瓣掌側(cè)及蒂部切口，充分顯露進入皮瓣的皮支及拇指橈側(cè)指動脈，將主干于魚際穿支發(fā)出點近端切斷，逆向筋膜蒂，顯微解剖蒂部，保留伴行靜脈和少量筋膜周圍組織，蒂部旋轉(zhuǎn)點與受區(qū)創(chuàng)面之間緊貼皮下形成寬敞隧道，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后行至受區(qū)進行修復，分離蒂部兩側(cè)皮膚，供區(qū)行全厚皮植皮。

1.4 觀察指標 觀察兩組術(shù)后疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴重。

優(yōu)：治療后患者受傷部位功能恢復，可正?；顒?；良：治療后患者手指活動度大于健側(cè)手指的75%以上；可：治療后患者手指活動度相當于健側(cè)手指的50%～75%；差：治療后患者手指活動度不足健側(cè)手指的50%。

采用非接觸式多普勒血流儀檢測損傷部位皮瓣血流灌注情況。

采用單絲法檢測兩組皮瓣感覺，滿分為3分，分值越高，表明感覺越敏感。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包，VAS評分、血流灌注量、皮瓣感覺評分用(±s)表示，行t檢驗，優(yōu)良率采用率表示，行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較(表1) 兩組術(shù)后VAS評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者VAS 評分比較(±s)單位：分

表1 兩組患者VAS 評分比較(±s)單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；治療后組間比較，#P＜0.05

組別例數(shù)時間VAS評分觀察組30治療前8.8±1.3治療后3.3±0.5*#對照組30治療前8.6±1.1治療后5.9±0.9*

2.2 兩組患者術(shù)后血流灌注量、皮瓣感覺評分比較(表2) 觀察組血流灌注量明顯高于對照組，皮瓣感覺評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后血流灌注量、皮瓣感覺評分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后血流灌注量、皮瓣感覺評分比較(±s)

?

2.3 兩組患者優(yōu)良率比較(表3) 觀察組優(yōu)良率為80.0%，對照組優(yōu)良率56.6%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者優(yōu)良率比較(n)

3 討論

拇指損傷的發(fā)生率較高，而拇指在人類正常的工作和生活中發(fā)揮著非常重要的作用，一旦出現(xiàn)拇指損傷，嚴重影響正常功能的運用和生活質(zhì)量[4-5]。因此，有效的治療拇指損傷，及時糾正軟組織缺損，具有非常重要的意義。

手術(shù)是臨床治療拇指損傷的主要手段，手術(shù)的目的是為了恢復拇指正常功能，修整受損外形，以往多采用傳統(tǒng)的修復方法，但是傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性大，且術(shù)后修復部位感染的發(fā)生率較高，嚴重影響手術(shù)效果，拇指反應能力較差，康復效果不佳。

皮瓣是由血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織構(gòu)成[6]。在皮瓣形成過程中，要有與本體相連的部分，這個部分稱為蒂部，蒂部的主要作用是保持血液供應，保持血運供應營養(yǎng)，除了蒂部，其他部分與本體分離，待血管長入皮瓣，血運重建后，切斷蒂部，有局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。拇指損傷的原因和部位與手指修復手術(shù)難度密切相關(guān)，皮瓣選取位置、長度及穩(wěn)定性是拇指重建必要的物理條件，而根據(jù)拇指損傷病情，選擇何種修復手段具有十分重要的意義，盡量恢復質(zhì)地及色澤與原有接近。拇指逆行橈背側(cè)皮瓣與大魚際逆行島狀皮瓣修復是具有代表性的皮瓣修復方法。其中，拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復的特點是血供充足，神經(jīng)細支豐富，有效利用皮瓣內(nèi)豐富的神經(jīng)細支與掌側(cè)固有動脈分支相吻合，對病情的恢復具有重要的意義，但拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復后血管蒂臃腫的發(fā)生率較高，皮瓣成活后臃腫會影響手指功能的康復[7-8]。

大魚際逆行島狀皮瓣修復術(shù)血運豐富，大魚際皮瓣質(zhì)地佳，感覺恢復好，色澤最為接近拇指掌側(cè)皮膚，供皮區(qū)與關(guān)節(jié)和肌肉遠離，植皮后成活率較高。大魚際逆行島狀皮瓣修復具有伴行靜脈及橈側(cè)指動脈，主要支配前臂外側(cè)皮神經(jīng)終末支及掌側(cè)面正中神經(jīng)掌皮，這在很大程度上降低了術(shù)后血管蒂臃腫的發(fā)生率[9-10]。大魚際逆行島狀皮瓣修復中神經(jīng)支細小，因此，對術(shù)后感覺功能的恢復較佳。本次研究中，觀察組優(yōu)良率為80.0%，對照組優(yōu)良率56.6%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組血流灌注量明顯高于對照組，皮瓣感覺評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這也證實了，與拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復比較，大魚際逆行島狀皮瓣修復具有更佳的修復效果。

綜上所述，大魚際逆行島狀皮瓣修復治療拇指損傷可以獲得更佳的修復效果，對指背區(qū)域修復效果佳，且利于皮瓣感覺恢復，優(yōu)于拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復。