徐晶 張捷青 葉巖榮 沈赟 陳喆

摘 要 目的：通過處方分析發(fā)現(xiàn)止咳祛痰中成藥復(fù)方制劑的不合理應(yīng)用。方法：收集我院2017年10月至2018年3月使用復(fù)方甘草口服溶液、恒制咳喘膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊、板藍(lán)根顆粒、蓮花清瘟顆粒、強(qiáng)力枇杷露、橘紅痰咳液、宣肺止咳合劑、藍(lán)芩口服液、急支糖漿、小青龍合劑和蛤蚧定喘膠囊的門急診患者處方信息共20 317張?zhí)幏?，分析不合理?yīng)用的情況。結(jié)果：不合理處方共168張（0.82%），其中遴選藥物不適宜處方102張（0.50%），18張（0.09%）同時(shí)存在重復(fù)給藥；66張（0.32%）同時(shí)存在聯(lián)合用藥不合理。結(jié)論：止咳祛痰中成藥復(fù)方制劑在臨床的使用存在一定問題，應(yīng)根據(jù)患者和病情特點(diǎn)個(gè)體化選擇適宜的藥物。

關(guān)鍵詞 止咳祛痰 中成藥復(fù)方制劑 處方點(diǎn)評

中圖分類號：R286； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）07-0032-04

Analysis of rational application of traditional Chinese medicine compound preparation for cough and expelling phlegm in outpatient and emergency department of our hospital

XU Jing*， ZHANG Jieqing**， YE Yanrong， SHEN Yun， CHEN Zhe

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To find out the irrational application of compound traditional Chinese medicine preparations for relieving cough and expelling phlegm. Methods： The compound traditional Chinese medicine preparations contained in 20 317 prescriptions in our hospital from October， 2017 to March， 2018， including compound glycyrrhiza oral solution， Hengzhi Kechuan capsule， Shufeng jiedu capsule， Banlangen granule， Lianhua qingwen granule， Qiangli pipa solution， Juhong tanke solution， Xuanfei zhike solution and Lanqin solution， were collected and their irrational use was analyzed. Results： The 168 prescriptions （0.82%） were unsuitable for drug selection， in which 102 prescriptions （0.50%） were unsuitable for drug selection， 18 prescriptions （0.09%） were repeatedly administered and 66 prescriptions （0.32%） were inappropriate combination medication. Conclusion： There are some problems in the clinical use of Chinese patent medicine compound preparation for relieving cough and expelling phlegm and individualized selection of appropriate drugs should be carried out based on the characteristics of patients and their conditions.

KEY WORDS relieving cough and eliminating phlegm； compound preparation of Chinese patent medicine； prescription review

隨著止咳祛痰類中成藥種類越來越多，其復(fù)雜的藥物成分也越來越受到關(guān)注，其中有不少中成藥有著與西藥同樣的化學(xué)成分，有些醫(yī)師對其具體成分和適應(yīng)證了解甚少，在開具處方過程中容易出現(xiàn)藥物遴選不合理、重復(fù)給藥、聯(lián)合用藥不合理等情況。本文點(diǎn)評了我院使用止咳化痰平喘類中成藥處方的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)我院門急診止咳祛痰類中成藥的使用排名情況，選擇以下12種藥物作為點(diǎn)評藥物：復(fù)方甘草合劑、恒制咳喘膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊、板藍(lán)根顆粒、蓮花清瘟顆粒、強(qiáng)力枇杷露、橘紅痰咳液、宣肺止咳合劑、藍(lán)芩口服液、急支糖漿、小青龍合劑和蛤蚧定喘膠囊，收集自2017年10月至2018年3月門急診患者使用以上藥物的處方，共20 317張。

1.2 方法

1.2.1 處方分析設(shè)定和依據(jù)

參照藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國藥典2015版》，以及藥品的用法用量、藥物相互作用、適應(yīng)證、禁忌證等作為醫(yī)囑評價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 醫(yī)囑點(diǎn)評表

主要內(nèi)容包括：①臨床診斷；②藥品名稱、規(guī)格、用法用量；③止咳祛痰藥的適應(yīng)證及聯(lián)合應(yīng)用。依據(jù)上述指標(biāo)進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)和匯總。

1.2.3 歸納藥物成分

根據(jù)《中國藥典》2015年版第一部、《新編國家中成藥·第二版》對上述藥物成分進(jìn)行歸納（表1），根據(jù)診斷分析止咳祛痰藥物使用合理性。

2 結(jié)果

不合理處方共168張，不合理率為0.83%。102張為遴選藥物不適宜，不合理率為0.50%，其中18張同時(shí)存在重復(fù)給藥，不合格率為0.09%。另66張同時(shí)存在聯(lián)合用藥不合理，不合格率為0.32%（表2）。

2.1 在心血管疾病患者中應(yīng)用的含麻黃堿和甘草成分的藥物

篩選診斷為“高血壓、心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠心病”的處方，同時(shí)篩選用藥為“連花清瘟顆粒、急支糖漿、小青龍合劑、蛤蚧定喘膠囊”的處方共81張，不合理率為0.40%。重復(fù)給藥不合格率為 0.08%。

處方中篩選診斷為“高血壓”同時(shí)篩選用藥為“復(fù)方甘草口服溶液”聯(lián)合頭孢類抗生素的處方共66張，聯(lián)合用藥不合格率為0.32%。

2.2 在前列腺增生患者中應(yīng)用的含麻黃堿的藥物

處方中篩選診斷為“前列腺增生”同時(shí)篩選用藥為“連花清瘟顆粒、急支糖漿、小青龍合劑、蛤蚧定喘膠囊”的處方共4張，不合格率為0.02%。重復(fù)給藥不合格率為0.005%。

2.3 在糖尿病患者中應(yīng)用的含糖漿的藥物

處方中篩選診斷為“糖尿病”同時(shí)篩選用藥為“宣肺止嗽合劑、藍(lán)芩口服液、急支糖漿”的處方共17張，不合格率為0.08%。重復(fù)給藥不合格率為0.005%。

3 討論

3.1 麻黃堿對心血管疾病患者的影響

在點(diǎn)評的止咳祛痰藥中有4種藥含有麻黃成分：連花清瘟顆粒、急支糖漿、小青龍合劑、蛤蚧定喘膠囊。麻黃的主要化學(xué)成分為多種生物堿，主要有麻黃堿、偽麻黃堿、N-甲基麻黃堿、D-N-甲基偽麻黃堿、去甲基麻黃堿等[1-2]。其中麻黃堿和偽麻黃堿通過興奮支氣管平滑肌上的b2受體，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷升高，胞漿游離鈣濃度下降，舒張平滑肌從而達(dá)到平喘的效果[3]。但由于麻黃堿對a和b受體均有激動作用，作用于心血管系統(tǒng)，使皮膚、黏膜和內(nèi)臟血管收縮，血流量減少；冠脈和腦血管擴(kuò)張，血流量增加。用藥后血壓升高，脈壓加大，使心收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加。因此出現(xiàn)了不少心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，Grze？k等[4]報(bào)道了1例冠狀動脈造影正常的急性心肌梗死病例，該患者為19歲青年男性，有吸煙嗜好，因?yàn)樯虾粑栏腥緫?yīng)用含偽麻黃堿藥物而發(fā)生了急性心肌梗死。偽麻黃堿與麻黃堿只有立體異構(gòu)的區(qū)別，作用與麻黃堿相似，但升壓作用和中樞作用較弱。Rezkalla等[5]報(bào)道了1例25歲心肌梗死男病人在進(jìn)食含麻黃的藥片后，冠狀動脈造影顯示盡管冠狀動脈正常，但血流變慢，提示有微循環(huán)異常，麻黃堿和偽麻黃堿可能引起冠狀動脈痙攣、血液處于高凝狀態(tài)和氧的供需平衡失調(diào)。因此該類藥物聯(lián)合應(yīng)用含偽麻黃堿的復(fù)方感冒藥，重復(fù)用藥增加了不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 甘草對心血管疾病患者的影響

甘草作為最著名和最古老的草藥之一，以其獨(dú)特的甜味而命名的中草藥。本文中含有甘草的藥物有：復(fù)方甘草口服溶液、恒制咳喘膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊、橘紅痰咳液、宣肺止嗽合劑。甘草中的三萜類成分（甘草酸、甘草次酸等），黃酮類成分（異甘草素、異甘草苷等）以及游離酚類成分為主要活性成分[6-7]。長期大劑量服用甘草，其中的甘草酸和甘草次酸對11β-羥基類固醇脫氫酶Ⅱ型（11β-HSD2）均有抑制作用[8]。甘草酸和甘草次酸通過抑制腎小管細(xì)胞中的11b-HSD2 ，使腎小管上皮細(xì)胞中皮質(zhì)醇的積聚，延長皮質(zhì)醇受體被激活的時(shí)間，最終導(dǎo)致假性醛固酮增多癥，呈現(xiàn)高血壓、低血鉀、血糖升高、腎小管功能障礙、肌病引起的肌肉酸痛或麻木等。武媛媛等[9]綜述了甘草及其制劑在內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)、生殖、消化及免疫等多個(gè)系統(tǒng)引發(fā)的不良反應(yīng)及其機(jī)制。苗春平等[10]也列舉了含甘草的復(fù)方制劑不可與強(qiáng)心苷藥物、降壓藥、降糖藥、利尿藥、水楊酸等西藥配伍使用。因此，有高血壓、糖尿病病史的患者應(yīng)避免長期大量服用含甘草制劑。另外，復(fù)方甘草口服溶液含有少量乙醇，在同時(shí)使用咪唑類衍生物及頭孢菌素類藥物時(shí)可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生，表現(xiàn)為全身潮紅、惡心嘔吐、心悸等癥狀，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比[11]。

3.3 麻黃堿對前列腺增生患者的影響

麻黃堿能使膀胱三角肌和括約肌的張力增加，排尿次數(shù)減少，大劑量或長期使用可發(fā)生尿潴留，對于有前列腺增生的患者，凡是影響膀胱逼尿肌及膀胱括約肌功能的藥物，都可妨礙排尿過程，加重排尿困難的癥狀，甚至發(fā)生尿潴留，所以能使膀胱逼尿肌松弛、加重排尿困難的藥物都應(yīng)當(dāng)慎用。

3.4 含糖漿的止咳祛痰藥在糖尿病患者中的不合理應(yīng)用

2015版《中國藥典》通則中規(guī)定，糖漿劑含蔗糖量應(yīng)不低于45%（g/ml），如果按通常每次10 ml，每日服用3次，則每日攝入糖量約13.5 g，可能會出現(xiàn)服藥后一過性的高血糖，本文中藍(lán)芩口服液輔料為蔗糖；宣肺止咳合劑輔料為蔗糖、蜂蜜；急支糖漿輔料為蔗糖，均為含有糖漿成分的中成藥，應(yīng)避免給糖尿病患者使用。

4 結(jié)語

中醫(yī)辨證咳嗽是指肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為其證候特征。由于病因和機(jī)體反應(yīng)性的不同，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和特征。外感引起的咳嗽、咳痰大多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內(nèi)傷所致咳嗽，一般無外感癥狀，起病慢，病程長，常伴有臟腑功能失調(diào)的證候，病因不同選擇藥物也不同。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已大量應(yīng)用中西藥聯(lián)合治療的方法，但容易忽略病因的不同，加之中成藥化學(xué)成分復(fù)雜，含有多種活性分子，若與西藥配伍不合理，極容易引發(fā)不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致兩者的理化性質(zhì)的改變，影響治療效果。因此必須詳細(xì)了解患者的基本情況，如高血壓、糖尿病等，選擇合適的藥物，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

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