宋 濤,陳宗平,張 鵬,陳安健,蘇 鵬

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,貴州遵義 563000)

我院2016年9月10日收治1例輸尿管全長(zhǎng)撕脫傷病例,行急診回腸代輸尿管術(shù),手術(shù)效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性,34歲,因“右側(cè)輸尿管撕脫傷8 h”入院?；颊咭蛴覀?cè)輸尿管上段結(jié)石于入院前8 h在他院行右側(cè)輸尿管鏡碎石術(shù)。術(shù)中未取出結(jié)石,操作時(shí)患者出現(xiàn)右側(cè)腰腹部劇烈疼痛,退出輸尿管鏡時(shí)見輸尿管樣組織從尿道外口拖出,長(zhǎng)約8 cm,考慮右輸尿管撕脫,急診轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)患者感腹脹、腹痛及右側(cè)腰痛。查體：體溫38.6 ℃,心率112次/min,呼吸24次/min,血壓160/110 mmHg。神志清楚,急性痛苦病容。腹部膨隆,右下腹壓痛、反跳痛明顯,肌緊張不明顯。右側(cè)腎區(qū)輕微叩擊痛,左腎區(qū)無明顯叩擊痛。輔助檢查：計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)平掃提示輸尿管撕脫(圖1),腎功能：肌酐117 μmol/L。既往有高血壓病史3年,不規(guī)則服藥治療。入院診斷：①右輸尿管撕脫傷；②高血壓??；③右側(cè)輸尿管鏡術(shù)后。

圖1 患者入院時(shí)CT平掃圖像

A：右腎結(jié)石、右腎周積液；B、C：不同平面的右腎盂出口以下腹膜后造影劑外溢(增強(qiáng)掃描)

2 治療經(jīng)過及隨訪

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,急診在全麻下行剖腹探查回腸代右輸尿管術(shù)：術(shù)中未見右輸尿管結(jié)構(gòu),術(shù)中證實(shí)右輸尿管完全撕脫傷明確,決定行回腸代右輸尿管術(shù)。具體手術(shù)操作方法[1]：距回盲部15 cm切取帶血管蒂回腸28 cm,將回腸斷端腸管行端端吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性。切取回腸用濃碘伏沖洗后,將切取回腸近端與右腎盂吻合。將切取的回腸遠(yuǎn)端外翻縫合2 cm形成乳頭樣(抗反流乳頭),與切開的膀胱連續(xù)縫合。術(shù)后恢復(fù)順利,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后2周經(jīng)支架管行腸代輸尿管造影提示右腎盂、腎盞顯影良好,有輕度腎積水,腸代輸尿管顯影模糊,有造影劑進(jìn)入膀胱(圖2)。出院后1月(術(shù)后6周)返院拔除支架管及膀胱造瘺管,拔管后行尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)及靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP),顯影良好(圖3)；腎功能示：肌酐95 μmol/L。術(shù)后1年隨診行KUB+IVU提示與術(shù)后6周比較,變化不明顯。截止2018年11月已經(jīng)2年余,目前繼續(xù)隨訪中。

圖2 患者術(shù)后2周支架管造影顯像

A：腎臟(右腎盂、腎盞顯影良好,有輕度腎積水)；B：輸尿管(腸代輸尿管顯影模糊)；C：膀胱(有造影劑進(jìn)入)。

圖3 患者術(shù)后6周KUB+IVU顯像

A：腎臟(右腎盂、腎盞顯影良好,右腎輕度腎積水無加重,與術(shù)后2周相似)；B：輸尿管(腸代輸尿管顯影良好)；C：膀胱(有造影劑進(jìn)入)。

3 討 論

輸尿管鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),輸尿管撕脫傷是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率約0.3%。該病例應(yīng)該屬于手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致。目前主要的治療方法有：替代手術(shù)、自體腎移植術(shù)、永久腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)等,其中回腸代輸尿管手術(shù)在臨床上應(yīng)用較多。其手術(shù)適應(yīng)證為輸尿管損害或缺失時(shí)無可用的尿路進(jìn)行尿路重建者；主要禁忌證為膀胱出口梗阻、神經(jīng)源行膀胱、腎功能不全。治療時(shí)機(jī)[2]：若發(fā)生輸尿管撕脫傷,應(yīng)主張I期修復(fù),時(shí)間應(yīng)在損傷12～48 h內(nèi)。此時(shí)組織水腫較輕、術(shù)野清晰,修復(fù)的成功率較高,術(shù)后并發(fā)癥少,延遲修復(fù)的并發(fā)癥是早期的5倍[3]。對(duì)于有高熱、局部炎癥反應(yīng)明顯、有嚴(yán)重休克并多發(fā)傷者,超過72 h最好行輸尿管腹壁造瘺或腎造瘺,至少3個(gè)月后再進(jìn)行修復(fù),但術(shù)后并發(fā)癥較多[4],如輸尿管吻合口狹窄、腸代輸尿管擴(kuò)張、尿液反流、感染、腎功能損害的可能。

目前抗反流技術(shù)主要包括隧道法和乳頭法等,相對(duì)于隧道法,乳頭法更易進(jìn)行,且可提高成功率,減少操作時(shí)間[5],且當(dāng)腸管15 cm時(shí),腸道的順向蠕動(dòng)即可達(dá)到一定的抗反流作用。部分學(xué)者對(duì)腸段進(jìn)行了裁剪,但也有人認(rèn)為回腸裁剪易致狹窄,而不裁剪可以緩解術(shù)后膀胱反流對(duì)腎盂的壓力[6]。對(duì)于其他并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)預(yù)防性使用抗生素并口服堿性藥物,保持引流通暢,定時(shí)檢查導(dǎo)尿管,必要時(shí)可用生理鹽水沖洗,謹(jǐn)防代謝性酸堿平衡紊亂[7]。另外術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪,可有效保證手術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥。

該病例符合急診回腸代輸尿管手術(shù)指征,術(shù)后恢復(fù)良好。急診I期手術(shù)使并發(fā)癥最大可能的降低,減少患者醫(yī)療費(fèi)用。因此,I期行回腸代全長(zhǎng)輸尿管治療輸尿管撕脫傷是一種方法。