彭光偉,余青松,李 超,周偉東,徐成黨,吳登龍,王海峰,張 軍

(1.四川省宜賓市第三人民醫(yī)院泌尿外科,四川宜賓 644000；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科,上海 200065)

創(chuàng)傷性骨盆骨折是后尿道狹窄(閉鎖)的主要病因。因后尿道損傷部位難以形成條件良好的尿道床,故各種游離黏膜替代物多用于前尿道重建[1-4],很少會被應用到后尿道重建；經(jīng)會陰一期尿道端端吻合術是最常用的手術方法,如吻合滿意,成功率高[5-10]。如創(chuàng)傷嚴重,骨盆骨折盆腔內(nèi)血腫嚴重患者,會出現(xiàn)膀胱位置抬高,上浮可能。膀胱上浮可能會對后尿道端端吻合術造成一定困難,因此術前判斷是否存在膀胱上浮,對于預判手術難度,有一定意義。但目前,國際及國內(nèi)大多依靠醫(yī)生個人經(jīng)驗來判斷是否存在膀胱上浮移位,尚沒有一種統(tǒng)一的標準來進行提示或判斷。

本研究在42個骨盆骨折引起的后尿道狹窄病例中采用尿道造影片中的膀胱上浮線(bladder floatation,BF)(股骨頭上緣水平線)在術前初步判斷是否存在膀胱上浮,對膀胱上浮和未上浮病例的術中、術后排尿情況等相關指標進行比較,初步探討了BF線對于后尿道端端吻合術患者評估的應用價值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料選取2015年6月至2017年6月同濟大學附屬同濟醫(yī)院和四川省宜賓市第三人民醫(yī)院收治的骨盆骨折引起的后尿道狹窄患者。研究納入標準：①年齡在30～45歲之間;②均為骨盆骨折引起的后尿道狹窄(閉鎖);③均未行急診尿道鏡下會師術或開放會師手術史;④均無開放尿道吻合手術史;⑤均無尿道內(nèi)切開手術史;⑥均無尿道擴張史;⑦均已行膀胱造瘺置管。依納入標準,共42例患者(年齡34～43歲)作為研究對象。

1.2 依據(jù)BF線的分組所有患者以標準方法行尿道造影,分別拍攝正位,斜位骨盆平片,然后拍攝逆行造影片、順行造影片及會師造影片；造影劑均注入200～300 mL；自股骨頭上緣做水平線(BF線)判斷是否存在膀胱上?。孩偌s少于1/2膀胱位于此水平線下方認為存在膀胱上浮(圖1A)。②接近或超過1/2膀胱位于此水平線下方視為無膀胱上浮(圖1B)。本組患者依此標準分為兩組：膀胱上浮組18例,平均年齡(40.1±2.9)歲,膀胱未上浮組24例,平均年齡(39.2±3.0)歲。

圖1 造影片中BF線和膀胱位置的關系

A:少于1/2膀胱位于BF線(紅色箭頭)下方,存在膀胱上浮;B:接近或超過1/2膀胱位于BF線(紅色箭頭)上方,無膀胱上浮。

1.3 治療方法兩組患者由同一手術團隊進行手術。所有患者均施行經(jīng)典的后尿道端端吻合術,手術步驟如下：行會陰部倒“Y”型切口,游離尿道海綿體至狹窄段尿道,自膀胱造瘺口置入探桿,進入后尿道,明確后尿道狹窄近端位置,將狹窄段背側縱行切開至遠近端正常尿道黏膜,離斷尿道海綿體,切除狹窄段瘢痕組織,將遠近端尿道正常黏膜以可吸收線吻合8針,留置導尿管及膀胱造瘺管。所有患者均在術后4周拔除導尿管；尿流率在拔除導尿管1月后檢測。

1.4 評價指標比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中是否行恥骨下緣切除及術后尿流率等的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計,計量資料組間比采用t檢驗,計數(shù)資料采用率表示,組間比采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者術程順利。膀胱上浮組有3例患者在拔除導尿管后1周內(nèi)再次發(fā)生排尿困難；行尿道內(nèi)切開治療后2例患者效果不佳,保留膀胱造瘺,擬擇期再行開放手術治療。

本研究關注的相關指標見表1。膀胱上浮組手術時間、術中出血量明顯高于膀胱未上浮組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；膀胱上浮組術中行恥骨下緣切除16例(88.89%),膀胱未上浮組術中行恥骨下緣切除5例(20.83%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后尿流率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。

表1 膀胱上浮組與膀胱未上浮組相關指標比較

組別例數(shù)年齡(歲)手術時間(min)術中出血量(mL)術中行恥骨下緣切除[例(%)]術后尿流率(mL/s)膀胱上浮組1840.1±2.9116.3±7.2146.2±3.916(88.89)19.8±2.7(15)膀胱未上浮組2439.2±3.089.6±6.860.6±4.55(20.83)20.2±3.1(24)t值/χ2值0.975 812.280 664.514 319.0560.436 8P0.05<0.05<0.05<0.050.05

3 討 論

后尿道狹窄(閉鎖)多由外傷引起的骨盆骨折等造成,后尿道狹窄或閉鎖的長度和位置是選擇治療方案的關鍵。大部分骨盆骨折引起的后尿道狹窄或閉鎖可施行一期經(jīng)會陰的后尿道端端吻合術是后尿道狹窄的主要治療方法[5-10]。

后尿道狹窄或閉鎖實際修復的缺損長度,一般除前列腺尖部,膜部尿道及其遠端部分的長度,還要考慮遠端球部尿道的收縮及彈性；除此之外,因外傷嚴重程度不同,造成的尿道損傷嚴重程度也不同。嚴重的外傷,多會引起較為嚴重的盆腔血腫,從而造成膀胱在盆腔內(nèi)的向上浮動、移位,使近端尿道位置更深,行尿道端端吻合手術時,遠近端尿道間距離明顯延長,且使手術操作部位更加深入骨盆內(nèi)部,空間狹小,從而使手術難度大大增加。

術前評估患者的尿道缺損長度及膀胱上浮程度,對于預判術中出血情況、操作難度及是否會行恥骨下緣切除等創(chuàng)傷較大操作有一定幫助,可更好地完成術前準備和術中操作。

尿道缺損長度通過術前尿道造影,配合膀胱軟鏡檢查,可初步判斷；但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準判斷膀胱是否上浮的。一般術前多根據(jù)術者的經(jīng)驗來判斷是否存在膀胱上浮,差異較大,對于手術難度的預判和估計會有不足,造成術前準備不充分,術中處理困難可能,影響手術效果及引起各種并發(fā)癥的發(fā)生概率提高。

在本研究中,我們對42例骨盆骨折后尿道狹窄(閉鎖)的患者,以統(tǒng)一方法行尿道造影,以BF線來幫助確定是否存在膀胱上浮,對18例存在膀胱上浮情況和24例未存在膀胱上浮情況的患者施行了一期經(jīng)會陰后尿道端端吻合術并對其手術時間、術中出血量、術中是否行恥骨下緣切除、術后尿流率等指標進行了比較。結果顯示,膀胱上浮組手術時間、術中出血量明顯高于膀胱未上浮組；膀胱上浮組術中行恥骨下緣切除16例(88.89%),明顯高于膀胱未上浮組術中行恥骨下緣切除5例(20.83%)；術后尿流率兩組間未見無明顯差異。

膀胱上浮后,尿道狹窄或閉鎖位置上移,損傷周圍血管及海綿體組織可能性更大,故出血可能更多；操作空間更為狹小,使術者操作難度增加,故手術時間延長；如顯露困難,為保證瘢痕清除徹底及吻合滿意,行恥骨下緣切除概率也明顯增加。另外,對于膀胱上浮較重患者,難以完美達到后尿道端端吻合術中的3項標準：尿道兩斷端瘢痕徹底切除；遠近端尿道黏膜對黏膜吻合；吻合無張力。故膀胱上浮組有3例患者預后不佳,其中2例需要擇期再次開放手術治療。

本研究為膀胱上浮的初步判斷提供了一種簡單有效的方式,對于術者更好預判術中出血情況、操作難度及是否會行恥骨下緣切除等創(chuàng)傷較大操作有一定幫助,但例數(shù)較少,需要更多病例研究來支持；與正常對照組的比較,及對膀胱上浮嚴重程度更細致的分型,也需要進一步研究。