李 忻，周成林，李加興，胡海濤，肖 麗，沈美龍

（泰州市人民醫(yī)院 檢驗科，江蘇 泰州 225300）

肝硬化患者機體會出現(xiàn)包括凝血功能紊亂、肝肺綜合征、肝腎綜合征、內(nèi)分泌和代謝紊亂、高循環(huán)動力學(xué)等癥狀，全身病理及生理都發(fā)生明顯改變[1]。目前，在評價患者體內(nèi)凝血狀況時常規(guī)凝血實驗仍占主導(dǎo)地位，但其監(jiān)測的是整個凝血體系的一部分，并非模擬生物體內(nèi)的凝血過程。血栓彈力圖實驗（TEG）則強調(diào)整個血凝塊形成和溶解過程。本研究針對肝硬化患者，探討TEG各項參數(shù)和常規(guī)凝血五項與child-Pugh分級及MELD評分的相關(guān)性，以期指導(dǎo)臨床，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2016年10月～2017年12月江蘇省泰州市人民醫(yī)院診治肝硬化患者51例，男33例，女18例，年齡30～72（52.3±24.7）歲，肝硬化診斷均符合文獻標準。根據(jù)患者child-Pugh積分[2]進行分級，其中child A級17例，男13例，女4例，年齡47.2±13.8歲，child B級26例，男13例，女13例，年齡52.3±14.9歲；child C級8例，男7例，女1例，年齡51.8±18.5歲；另依照MELD=3.8×In[膽紅素（mg/dl）]+11.2×In（INR）+9.6×In（肌酐（mg/dl））]+6.4病因（膽汁性或酒精性0；其他原因為1）得出每例相應(yīng)MELD評分。3組年齡、性別、比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 試劑和儀器 外周血常規(guī)（sysmex-2100），常規(guī)凝血五項（sysmex-5100）TEG（Haemoscope 500 series）使用原裝配套試劑。

1.3 方法

1.3.1 凝血功能指標檢測 患者入院后均進行凝血五項，外周血常規(guī)檢測，記錄并比較3組實驗室檢查結(jié)果。

1.3.2 TEG檢測 留取靜脈血2ml，經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描記出TEG圖像，包括R值、K值、MA、Angle等。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 數(shù)據(jù)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組凝血五項、TEG指標比較 凝血五項結(jié)果：3組血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-D二聚體、活化部分凝血活酶時間，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TEG結(jié)果：3組R值、K值、Angle、MA和CI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LY30組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 51例肝硬化患者TEG參數(shù)異常率 R異常率為25%，K異常率為82%，MA異常率為84%。見圖1（陰影部分為正常值區(qū)間）。

圖1 肝硬化患者TEG參數(shù)異常率

表1 3組實驗室指標比較（±s）

2.3 51例肝硬化患者TEG參數(shù)和常規(guī)凝血五項相關(guān)性分析 Plt、FIG與k呈負相關(guān)，與Angle、MA、CI呈正相關(guān)（P＜0.05），PT、INR、APTT與R、K呈正相關(guān)，與Angle、MA、CI呈負相關(guān)，D-D與k呈正相關(guān)（P＜0.05）。常規(guī)凝血五項與Ly 30無明顯相關(guān)性，見表2。

表2 肝硬化TEG和常規(guī)凝血五項參數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 51例肝硬化患者child-Pugh Score和MELD Score與R、K、MA、PT-INR相關(guān)性分析child-Pugh Score和MELD Score與R值不相關(guān)（P＞0.05），與K值及PT-INR正相關(guān)（P＜0.05）與MA負相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 肝硬化Child-pugh、MELD積分與R、K、MA、PT-INR相關(guān)性分析

3 討論

肝臟是所有凝血物質(zhì)、抗凝物質(zhì)、纖溶酶原合成的場所。也是激活的凝血因子、纖溶酶原激活物以及纖維蛋白降解產(chǎn)物清理場所。肝硬化逐步發(fā)展會導(dǎo)致患者體內(nèi)抗凝因子和促凝因子水平平行下降，使凝血處于一個再平衡狀態(tài)[3]。但這種平衡狀態(tài)非常不穩(wěn)定，在微小刺激因素如外傷、感染、侵入性操作后，即可發(fā)生紊亂。即可朝低凝、出血方向傾斜，也可向高凝、血栓方向傾斜，甚至出血和血栓并存[4]。因而對于臨床醫(yī)生能夠采取及時有效的診治方式最為重要的是快速、精密的量化患者的凝血調(diào)控能力。

近年來，TEG在監(jiān)測凝血功能方面的優(yōu)越性日益受到臨床醫(yī)師關(guān)注，并逐漸用于監(jiān)測肝硬化患者凝血功能[5]。TEG中（1）凝血反應(yīng)時間（R值）受凝血因子影響。（2）凝血形成時間（K值）、凝集塊形成速率（Angle）受纖維蛋白原功能及部分血小板功能影響。（3）最大幅度（MA）受血小板功能影響。（4）纖溶指數(shù)（LY30）反應(yīng)纖溶系統(tǒng)活性。（5）凝血綜合指數(shù)（CI）為計算參數(shù)。＞3提示高凝，＜-3提示低凝。本研究中，隨病情逐漸深入，Angle、MA、CI降低，K值、R值延長，LY30無變化，提示這類患者的低凝程度加重。TEG在預(yù)測纖維蛋白原缺失、血小板數(shù)量功能降低方面可能更加靈敏。

常規(guī)凝血五項常用PT/INR、APTT監(jiān)測肝硬化患者凝血情況，評估出血風險，并作為輸注血漿或使用止血藥物的依據(jù)。此類指標檢測雖簡單、常用，但在評估肝硬化凝血微平衡方面存在很多缺陷。其測定時去除了血小板、紅細胞等部分血液成分，并加入一些非生理性或非生理性濃度的促凝物質(zhì)，不能反映肝硬化患者體內(nèi)真實凝血狀況，甚至可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師采取相反的干預(yù)[6]。本研究進行了凝血五項與TEG多項參數(shù)的相關(guān)性分析，Plt、FIG與K值呈負相關(guān)，與Angle、MA、CI呈正相關(guān)。PT、INR、APTT與R、K值呈正相關(guān)，與Angle、MA、CI呈負相關(guān)。D-D與K值呈正相關(guān)，擬用TEG檢測彌補凝血五項的不足，為我們面對復(fù)雜凝血功能紊亂的肝硬化患者，提供了更為準確的標尺。

肝硬化患者多由于肝病儲備功能、疾病病因、肝臟腫瘤等因素導(dǎo)致病情嚴重程度不同，失代償患者65%～85%進入終末期肝病，其臨床病死率一直困擾醫(yī)學(xué)界。臨床醫(yī)師選擇合理治療方案時需要真實客觀地判斷終末期肝病患者的進程。近年來，國內(nèi)外提出一系列終末期肝病預(yù)后模型如Child-pugh模型，該模型依據(jù)肝性腦病、腹水、總膽紅素、血清蛋白、PT各項等級進行評分[7]，累計換標等級。評分主觀性強，不夠客觀而且繁瑣。近來，MELD模型，其依據(jù)公式R=9.6×loge（肌酐0.01g/L）+3.8×loge（膽紅素0.01g/L） +11.2×loge（血漿國際標準化比率INR） +6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其它原因為1）計算，R值越大，生存率越低。因其可有效預(yù)測終末期肝病死亡率，被廣泛應(yīng)用于肝病診治中。本研究擬觀察Child-pugh模型與MELD模型與TEG相關(guān)參數(shù)及PT-INR相關(guān)性分析。結(jié)果顯示Child-pugh Score和MELD Score一樣與K值、PT-INR正相關(guān)（p＜0.05），與MA呈負相關(guān)（p＜0.05），更準確、更客觀的MELD Score最終替代Child-pugh Score，成為終末期肝病模型的分級標準已成趨勢。

常規(guī)凝血五項盡管只能從側(cè)面反映肝硬化患者凝血紊亂的程度，對患者的出血及形成血栓風險難以預(yù)測，但并不預(yù)示著凝血五項不適宜應(yīng)用臨床，因它能較為準確預(yù)測早期肝臟功能損害，且可定量、價廉、較為簡單。本研究發(fā)現(xiàn)TEG檢測參數(shù)與INR、PLT、FIG、D-D、APTT水平密切相關(guān)，它與凝血五項聯(lián)合可全面、準確反映肝硬化患者體內(nèi)凝血失衡狀況，提示臨床采取正確決策，減少臨床不良事件，改善生活質(zhì)量，提高生存率。且各參數(shù)隨著Child-pugh Score及MELD Score升級逐漸產(chǎn)生變化，直接反映肝硬化患者病情嚴重程度，較Child-pugh Score，MELD Score更精確、更客觀、易于計算，期望在肝病診療中得到廣泛應(yīng)用。