程 懌 蔡葉華 陳為民 劉艾琳

高頻超聲在診斷外周神經(jīng)創(chuàng)傷性損傷的應(yīng)用越來越多，其中臂叢的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，使其成為超聲診斷的一個難點[1]。以往一些研究往往把腫瘤和創(chuàng)傷放在一起研究，或是針對某一平面或某一種損傷類型進行分析，病例數(shù)也不多[2-4]，對于超聲在創(chuàng)傷性臂叢損傷的定位、定性診斷價值方面全面細致的分析不太多見。本研究對外傷后患者行臂叢超聲檢查，探討超聲定位、定性診斷創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的臨床價值。

方 法

1.臨床資料

本組研究對象148 例，其中男性119 例，女性29 例，年齡9 ～71 歲，平均（38.4±13.9）歲，均為2017 年1 月-2018 年10 月因車禍、墜落、刀刺、機器絞傷等外傷至我院手外科就診的患者，臨床診斷為臂叢損傷，外傷至檢查間隔為1 天～18 月，平均（82±83）天。

2.超聲檢查方法

采用Philips EPIQ 5 彩超儀，高頻超聲探頭，探頭頻率5 ～18 MHz。檢查醫(yī)生從事肌骨超聲診斷10 年?；颊哐雠P位，雙上肢平放至身體兩側(cè)，探頭從頸根部頸椎橫突處開始檢查臂叢根部C5 ～C8 及T1，至鎖骨上斜角肌間隙檢查C5、C6 合成的上干、C7 延續(xù)的中干、C8、T1 合成的下干，至鎖骨附近在鎖骨下動脈旁檢查上、中、下干延續(xù)的股，在鎖骨下部鎖骨下動脈周圍檢查股延續(xù)的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，之后囑患者手抱頭、外展上臂，在腋下檢查各束分成的正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、尺神經(jīng)，除腋神經(jīng)發(fā)出不久后環(huán)繞肱骨外科頸、肌皮神經(jīng)進入喙肱肌外，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)在腋下均走行于腋動脈旁。神經(jīng)的長軸面和短軸面均需檢查。

在超聲圖像上把損傷平面分為根、干、股、束、支，若損傷平面大于（包含）2 個則認為是多平面損傷，把損傷類型分為神經(jīng)腫脹及神經(jīng)斷裂，若未見損傷征象則判為正常。

3.臨床分析

由手外科醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征、肌電圖及影像學(xué)檢查結(jié)果決定手術(shù)方案，以術(shù)中所見結(jié)合術(shù)中肌電圖結(jié)果確定臂叢損傷的平面和類型為標準，判定超聲檢查的診斷符合率。

結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)探查，148 例患者中臂叢神經(jīng)正常3 例，神經(jīng)腫脹97 例，神經(jīng)斷裂48 例；損傷位于根部的62 例，位于干部15 例，位于股部2 例，位于束4 例，位于支部12 例，多平面聯(lián)合損傷50 例。在超聲圖像上，腫脹主要表現(xiàn)為神經(jīng)彌漫性增粗或局部呈紡錘樣改變，斷裂表現(xiàn)為神經(jīng)軸索狀結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷，斷端可形成膨大的瘤體，也可呈逐漸變細的“馬尾狀”，根性撕脫還可見椎管旁腦脊液囊性聚集。C8 和T1 由于位置較深，并未在所有患者頸部顯示，91.2%的患者可以探查到C8，54.7%的患者可以探查到T1。

表1 超聲對臂叢損傷定位、定性病例分析

超聲診斷臂叢損傷類型的準確率為81.1%，損傷定位的準確率為93.9%，損傷類型和定位均正確的準確率為79.1%（表1）。損傷類型診斷錯誤中，10 例臂叢神經(jīng)斷裂被超聲診斷為腫脹，13 例腫脹被診斷為斷裂，4 例腫脹被診斷為正常，1 例正常被診斷為斷裂。損傷定位診斷錯誤中，3 例根損傷被超聲診斷為干損傷，3 例干損傷被診斷為根損傷，1 例干損傷被診斷為束支部損傷，2 例多平面損傷未檢查出所有損傷平面。

討 論

臂叢損傷后，早期診斷有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的治療方案。MRI 能夠較好地顯示神經(jīng)，對于臂叢損傷診斷的準確率在90%左右，但其費用高，對小病灶顯示困難，且對于外傷后有內(nèi)固定的患者無法進行檢查[5]。而超聲檢查費用低，可以實時動態(tài)觀測，隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，超聲逐漸被應(yīng)用于診斷臂叢神經(jīng)病變[6]。以往相關(guān)研究得出超聲診斷臂叢損傷的準確率為83%～100%，但這些研究多是把臂叢創(chuàng)傷、卡壓和神經(jīng)腫瘤放在一起進行研究，病例數(shù)在30 例左右[6-7]。而單獨選取臂叢創(chuàng)傷性損傷病例的研究基本只分為節(jié)前和節(jié)后損傷，對節(jié)后損傷并未再細分，或者損傷類型只有卡壓、腫脹而無斷裂[3-4]。

為了更加全面細致地分析超聲診斷創(chuàng)傷性損傷的臨床價值，本研究病例涉及了148 例各種類型和部位臂叢損傷，得出超聲在判斷損傷平面的準確率較高，達93.9%，判斷損傷類型的準確率也能達到81.1%。出現(xiàn)診斷錯誤的原因分析如下：①把損傷較輕的病例診斷為正常，這與神經(jīng)腫脹不明顯以及尚未有明確的診斷閾值有關(guān)，另外節(jié)前損傷中斷裂的神經(jīng)如未脫出椎間孔，超聲圖像上會仍顯示神經(jīng)根連續(xù)，難以做出神經(jīng)斷裂的診斷，此類病例只能根據(jù)經(jīng)驗從神經(jīng)根腫脹、喪失張力或遠端神經(jīng)瘤形成間接判斷節(jié)前損傷，容易出現(xiàn)偏差；②當損傷部位形成大量疤痕組織時，疤痕組織包繞神經(jīng)，使腫脹和斷裂的神經(jīng)均顯示為與疤痕難以區(qū)分的低回聲，易發(fā)生損傷類型判斷錯誤；③損傷定位的誤診可能與臂叢神經(jīng)根、干、股、束支并沒有清晰的解剖標志分界可供參考，另外如果斷裂后神經(jīng)回縮，對于定位的準確性也會產(chǎn)生影響；④研究者在超聲檢查過程中還發(fā)現(xiàn)一些操作上的難點，比如部分患者的C8、T1 位置較深，難以顯示，如損傷發(fā)生在此部位易發(fā)生漏診；一些合并骨折和肌肉攣縮的患者上臂外展困難，腋下檢查的難度增加，鎖骨后方臂叢神經(jīng)只能從鎖骨上方或下方斜置探頭觀察，不能垂直于神經(jīng)檢查，而在一些肌肉發(fā)達的男性患者身上，因神經(jīng)位置較深，鎖骨下束部顯示不夠清晰。

本研究的局限性主要是所選病例全部為手術(shù)病人，損傷較輕的患者納入較少，出現(xiàn)了選擇偏移。

綜上所述，雖然高頻超聲受到一些客觀條件的影響，但仍不失為較好直觀顯示臂叢損傷的影像診斷方法，對損傷定位的判斷也較為準確，隨著超聲探頭頻率的提高和肌骨超聲專用的小探頭的出現(xiàn)，高頻超聲在診斷創(chuàng)傷性臂叢損傷會有更加優(yōu)秀的表現(xiàn)。